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颧骨复合体骨折护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，35岁，因“右侧面部外伤后疼痛、肿胀伴张口受限2小时”于2025年X月X日16时收入我院口腔科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好，家族中无类似疾病史。

（二）受伤经过与主诉

患者于2025年X月X日14时骑电动自行车时不慎与前方行人相撞，面部右侧先着地，当即出现右侧面部疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，伴面部肿胀，且肿胀逐渐加重。受伤后患者自觉张口时疼痛加剧，张口幅度明显减小，无法正常进食，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视力模糊、视物重影（受伤初期），无耳道流血、鼻腔流血，无昏迷、意识障碍。受伤后患者由同行人员送至当地医院急诊，行面部CT检查提示“右侧颧骨复合体骨折”，为求进一步手术治疗，遂转至我院，门诊以“右侧颧骨复合体骨折”收入院。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2，自主体位，查体合作，对答切题。

专科查体：

（1）面部情况：右侧面颊部、颞部明显肿胀，皮肤张力增高，局部皮温较对侧高0.5℃（用电子体温计测量，对侧皮温36.3℃，患侧36.8℃）；右侧眼睑下方可见约3cm×2cm片状瘀斑，颜色呈暗紫色；右侧颧部压痛明显，按压时可触及骨擦感，无明显凹陷畸形；双侧面部不对称，右侧面部因肿胀较左侧稍显突出（用软尺测量面部周径，右侧面颊部最大周径38cm，左侧35cm）。

（2）口腔情况：张口度约1.5cm（测量上下中切牙切缘距离），张口型偏右；咀嚼时右侧颞下颌关节区疼痛明显，无法正常咀嚼；口腔黏膜完整，无破损、溃疡，牙龈无红肿、出血，牙齿无松动、脱落，咬合关系基本正常（尖牙、磨牙咬合对位良好，前牙无反颌、开颌）。

（3）眼部情况：双眼睑无下垂，右侧球结膜轻度充血；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；视力检查（标准视力表）：右眼（OD）0.8，左眼（OS）1.0；眼球运动：向上、向下、向左、向右运动基本正常，仅向下方注视时偶有轻微复视（患者主诉“向下看地面时，感觉地面有两个影子，但不明显”）；无眼痛、畏光、流泪，无眼睑闭合不全。

（4）神经系统情况：右侧面颊部皮肤感觉稍迟钝（用针尖轻刺患侧与对侧皮肤，患者主诉患侧痛觉、触觉较对侧减弱）；双侧额纹对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气，伸舌居中；四肢肌力、肌张力正常（肌力V级），生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（四）辅助检查

面部CT（入院前当地医院，2025年X月X日15时）：右侧颧骨体部见斜行骨折线，骨折端向内侧移位约3mm；右侧颧弓呈“M”形骨折，骨折端向下方移位约2mm；右侧上颌骨额突骨折，轻度向外移位；双侧眼眶壁（眶上壁、眶下壁、眶内壁、眶外壁）结构完整，未见明显骨折征象；颅内未见出血灶及占位性病变，脑实质密度均匀；鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）内未见明显积液或黏膜增厚。

血常规（入院时，2025年X月X日17时）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L，男性），血小板220×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积40%（参考值38%-50%，男性）。

生化检查（入院时，2025年X月X日17时）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L，男性）。

凝血功能（入院时，2025年X月X日17时）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13秒