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桡神经损伤垂腕护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，农民，因“高处坠落致右上肢疼痛、活动受限伴垂腕畸形10小时”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（二）主诉

高处坠落致右上肢疼痛、活动受限伴垂腕畸形10小时。

（三）现病史

患者于入院前10小时在自家农房修缮屋顶时，不慎从3米高处坠落，右侧身体先着地，当即出现右上肢剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴右腕关节不能主动背伸、右手手指无法伸直，虎口区皮肤麻木感，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀。受伤后家属立即将其送至当地乡镇卫生院，行右上肢X线检查提示“右肱骨中段骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗转诊至我院。急诊查体后以“右肱骨中段骨折、右桡神经损伤”收入骨科病房。

入院时患者右上肢疼痛VAS评分7分，右腕关节呈下垂位，主动背伸不能，右手掌指关节、指间关节均不能主动伸直，拇指不能主动外展，虎口区痛觉、触觉减退；右上肢肿胀明显，以肱骨中段及前臂近端为著，未见皮肤破损。急诊完善右上肢CT平扫+三维重建示：右肱骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，累及桡神经沟；肌电