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盆腔炎合并腹膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，已婚，G1P0，无既往手术史，无高血压、糖尿病等慢性病史，月经周期规律（28-30天/周期，经期5-7天），末次月经为2025年8月10日。患者职业为公司职员，日常活动量中等，无吸烟、饮酒史，近期无宫腔操作史（如人流、上环等），否认不洁性生活史，配偶健康状况良好。

（二）主诉与现病史

患者因“下腹部持续性胀痛3天，发热伴恶心呕吐1天”于2025年9月1日入院。患者3天前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性，伴腰骶部酸痛，活动后疼痛加重，休息后无明显缓解，未予重视；1天前上述症状加重，出现发热，最高体温达39.2℃，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物及胆汁，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无阴道异常出血。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温降至38.0℃，但腹痛无缓解，遂至我院急诊就诊，急诊查血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，以“盆腔炎症待查”收入妇科病房。

（三）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜略干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；咽部无充血，扁桃体无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，下腹部压痛明显，以右侧下腹部为甚，无腹肌紧张及反跳痛；肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，约3次/分。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴毛分布正常；阴道黏膜充血，可见大量脓性分泌物，呈黄绿色，有臭味；宫颈充血、水肿，宫颈口见脓性分泌物溢出，举痛（+），后穹窿饱满，触痛（+）；子宫后位，大小约8.0cm×5.5cm×4.8cm，质软，活动受限，压痛（++）；双侧附件区增厚，右侧附件区可触及一大小约4.0cm×3.0cm的条索状包块，压痛（+++），左侧附件区压痛（++），未触及明显包块。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）1.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；尿常规：尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）；阴道分泌物涂片：可见大量白细胞及革兰氏阴性双球菌；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，血尿素氮4.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L。

影像学检查：盆腔B超（入院当天）：子宫直肠陷凹可见深约3.2cm液性暗区，内透声差，可见点状回声；双侧输卵管增粗，右侧输卵管内可见直径约1.5cm不均质回声，边界欠清，考虑输卵管脓肿可能；子宫肌层回声均匀，内膜厚度0.8cm，回声均匀。腹部CT（入院当天）：腹腔内可见少量游离气体，小肠系膜增厚，脂肪间隙模糊，盆腔内多发渗出性改变，双侧附件区肿胀，符合腹膜炎表现。

其他检查：心电图：窦性心动过速（心率105次/分），无ST-T段异常；后穹窿穿刺：抽出2ml淡黄色浑浊液体，涂片镜检可见大量白细胞及革兰氏阴性双球菌，细菌培养提示淋病奈瑟菌生长，对头孢曲松钠敏感。

（五）诊断结果

根据患者症状、体征及辅助检查，入院当天明确诊断为：1.急性盆腔炎（淋病奈瑟菌感染）；2.右侧输卵管脓肿；3.继发性腹膜炎；4.窦性心动过速（炎症相关）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与盆腔炎症刺激、腹膜受炎症累及有关

诊断依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，VAS疼痛评分7分（0-10分制），活动后疼痛加重；妇科检查示子宫及双侧附件区压痛明显，右侧附件区包块压痛显著；腹部检查示下腹部压痛（+）。

临床表现：患者因疼痛呈被动体位，表情痛苦，活动受限，夜间因疼痛影响睡眠（入院当晚睡眠时长仅4小时）。

（二）体温过高：与盆腔及腹腔内细菌感染引起的炎症反应有关

诊断依据：患者入院时体温38.9℃，既往1天内最高体温39.2℃；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT显著高于正常范围；存在明确的细菌感染灶（输卵管脓肿、腹膜炎）。

临床表现：患者皮肤黏膜干燥，面色潮红，脉搏加快（102次/分），精神萎靡，口干