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破伤风合并肌强直个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“外伤后5天，出现张口困难、全身肌肉僵硬2天”入院，收治于感染性疾病科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。个人史方面，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，无特殊粉尘、化学物质接触史。家族史中，父母健在，否认家族遗传性疾病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者5天前在工地作业时，不慎被生锈铁钉刺伤右足底，伤口深约1cm。当时未进行规范清创处理，仅自行用清水冲洗后涂抹碘伏，未注射破伤风抗毒素（TAT）或破伤风人免疫球蛋白（TIG）。2天前无明显诱因出现张口费力，进食时咀嚼困难，随后逐渐出现颈部肌肉僵硬，转头受限。夜间睡眠时自觉全身肌肉紧张，偶有肢体抽搐，每次抽搐持续约10-20秒，无明显意识障碍、口吐白沫，无发热、咳嗽、咳痰等症状。1天前上述症状加重，张口困难明显，仅能进食流质饮食，遂前往当地医院就诊。

当地医院血常规检查显示：白细胞计数（WBC）11.8×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）82.3%，C反应蛋白（CRP）35mg/L；右足底伤口分泌物培养提示破伤风梭菌生长。为进一步治疗，患者转诊至我院，门诊以“破伤风合并肌强直”收入院。入院时，患者神志清楚，精神状态差，张口度约1.5cm，颈部、躯干及四肢肌肉僵硬。体格检查：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（空气下）。

（三）辅助检查

实验室检查

入院当日完善相关实验室检查，结果如下：血常规示白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）85.6%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）12.1%，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板计数（PLT）256×10?/L；炎症指标：C反应蛋白（CRP）42mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，血肌酐（Scr）86μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯99mmol/L；肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。伤口分泌物涂片可见革兰阳性杆菌，厌氧培养结果显示破伤风梭菌阳性，需氧培养无致病菌生长。

影像学检查

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显渗出性病变，心影大小形态正常，肋膈角锐利；右足底X线片：未见异物残留，伤口周围软组织轻度肿胀；头颅CT：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑室系统大小正常，脑沟、脑回形态无异常。

（四）专科评估

采用破伤风严重程度评分（TSS）对患者病情进行评估，该患者张口度1.5cm（正常成人张口度3-4cm），存在颈部肌强直（转头受限，左右转头幅度均不足30°）、躯干肌强直（平卧时无法自主弯曲躯干，呈轻度角弓反张趋势）、肢体肌强直（四肢关节活动受限，肘关节屈曲困难，膝关节伸直时肌肉紧张），每日肌肉抽搐发作3-5次，每次持续10-20秒，无喉痉挛、呼吸暂停，无高热（体温最高38.5℃），无心律失常，TSS评分为6分，判定为中度破伤风。采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉全身肌肉僵硬伴酸痛，活动时疼痛加剧，NRS评分6分。

二、护理问题与诊断

（一）生理方面

急性疼痛：与破伤风梭菌外毒素刺激引起全身骨骼肌强直收缩有关。患者表现为全身肌肉酸痛、僵硬，活动时疼痛加重，NRS评分6分，夜间因疼痛影响睡眠，入睡困难、易醒。

有窒息的风险：与喉肌、呼吸肌痉挛导致气道梗阻有关。患者目前存在张口困难、颈部肌肉僵硬，呼吸频率20次/分，虽当前SpO?96%，但破伤风外毒素可能持续作用于呼吸肌，诱发喉痉挛或呼吸肌痉挛，存在潜在气道梗阻风险。

营养失调：低于机体需要量，与张口困难、咀嚼及吞咽功能障碍导致进食减少有关。患者发病以来仅能进食流质饮食，入院前1天进食量约为平时的1/3，体重较发病前下降1kg，入院时主观全面评定法（SGA）营养评估为B级（轻度营养不良）。

有受伤的风险：与肌肉抽搐导致肢体失控、突然肢体动作有关。患者每日有3-5次肌肉抽搐发作，发作时肢体不自主抽动，可能碰撞床栏、坠床或导致肌肉拉伤。

体温过高：与破伤风梭菌感染引发的炎症