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前列腺炎合并尿频个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，职业为货车司机，初中文化程度，已婚，育有1子，家庭经济状况中等。患者于202X年X月X日因“尿频、尿急伴会阴部隐痛2周，夜间排尿次数增多影响睡眠”就诊于我院泌尿外科门诊，门诊以“慢性前列腺炎”收入院，住院号：202XXXXX。

（二）主诉与现病史

患者主诉：尿频、尿急2周，伴会阴部隐痛，夜尿4-5次/晚，影响睡眠。

现病史：患者2周前无明显诱因出现尿频症状，初始每日排尿10-12次，每次尿量约60-80ml，伴尿急，排尿时无尿痛，但会阴部有持续性隐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）4分。夜间需起床排尿4-5次，导致入睡困难、睡眠中断，白天精神状态差，影响货车驾驶工作。患者自行在药店购买“头孢拉定胶囊”口服3天（0.5g/次，3次/日），症状无明显缓解，且尿频次数增至每日12-15次，遂来院就诊。门诊查尿常规示白细胞3-5/HPF，前列腺液检查示白细胞25-30/HPF、卵磷脂小体（+），为进一步治疗收入院。患者自发病以来，食欲正常，体重无明显变化，大便通畅，无发热、腰痛、血尿等症状。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日10支；饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约250ml（半斤）；因职业原因，每日久坐驾驶时间约8-10小时，缺乏运动；饮食偏好辛辣食物，如辣椒、花椒等。

家族史：否认家族性遗传疾病史，父母均体健。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神略疲惫，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：会阴部皮肤无红肿、破损，轻度压痛；直肠指检（DRE）示前列腺Ⅱ度肿大，质地中等，表面光滑，中央沟变浅，压痛明显，无结节及波动感；尿道口无红肿、分泌物，阴茎、睾丸、附睾检查未见异常。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数（WBC）7.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）65%，淋巴细胞比例（L）30%，红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L，各项指标均在正常范围，排除全身感染。

尿常规：外观清澈，pH6.5，尿比重1.015，白细胞3-5/HPF，红细胞0/HPF，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），排除尿路感染、糖尿病等导致尿频的因素。

前列腺液检查：外观乳白色，pH7.3，白细胞25-30/HPF（正常≤10/HPF），红细胞0-2/HPF，卵磷脂小体（+）（正常+++-++++），提示前列腺炎症。

前列腺液细菌培养+药敏：培养结果为大肠埃希菌，对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对头孢拉定耐药（解释患者自行服用头孢拉定无效原因）。

影像学检查：

前列腺B超：经直肠超声示前列腺大小为4.2cm×3.5cm×3.0cm（正常成年男性前列腺大小约4cm×3cm×2cm），内部回声不均匀，可见散在低回声区，未见明显占位性病变，提示前列腺增生伴炎症改变。

尿流动力学检查：

最大尿流率（Qmax）12ml/s（正常成年男性≥15ml/s），平均尿流率（Qave）8ml/s（正常≥10ml/s），排尿时间延长（18秒），残余尿量（PVR）35ml（正常≤50ml），提示膀胱出口梗阻（前列腺炎症刺激所致），膀胱收缩功能轻度受损。

心理与睡眠评估：

焦虑自评量表（SAS）：标准分58分（正常≤50分），提示轻度焦虑；

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：总评分7分（正常≤5分），提示睡眠质量下降，主要因夜尿频繁导致入睡困难、睡眠中断。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查、辅助检查及评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）排尿异常：尿频、尿急

诊断依据：患者每日排尿12-15次，每次尿量50-80ml，夜尿4-5次；尿流动力学检查示最大尿流率12ml/s（低于正常）；前列腺液检查提示炎症，直肠指检示前列腺肿大、压痛，符合“前列腺炎症刺激膀胱颈部及尿道，导致膀胱敏感性增加、膀胱容量减少”的病理机制。

相关因素：前列腺炎症刺激；膀胱出口梗阻（前列腺肿大压迫尿道）；不良生活习惯（久坐、憋尿）。

（二）慢性疼痛：会阴部隐痛

诊断依据：患者会阴部