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处方点评制度流程

为规范临床处方行为，保障患者用药安全与疗效，促进合理用药，控制医疗成本，结合《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构药事管理规定》等法规要求，制定本制度流程。本制度适用于医院门急诊处方、住院患者医嘱（含临时医嘱与长期医嘱）的点评工作，涵盖西药、中成药、中药饮片处方及医嘱，重点关注抗菌药物、质子泵抑制剂、肿瘤治疗药物、静脉输注高风险药品、超说明书用药等高风险药品的使用情况。

一、组织架构与职责分工

医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）为处方点评工作的最高决策与监督机构，负责审定处方点评制度、年度工作计划、重大问题整改方案及结果应用规则。药事会下设处方点评工作小组（以下简称“点评小组”），由药学部主任任组长，成员包括临床药学室负责人、各临床科室药学联络药师、医务部质量控制专员、感染管理科代表及3-5名高年资临床医师（覆盖内科、外科、儿科等主要学科）。

临床药学室为具体执行部门，负责处方抽取、初步审核、数据统计及整改跟踪；医务部负责将处方点评结果纳入医疗质量考核体系，监督临床科室整改落实；各临床科室主任为本科室处方质量第一责任人，需组织医师学习点评结果，优化本科室用药规范；质控科负责定期抽查点评流程合规性及整改效果，确保制度执行闭环。

二、点评标准与分类

处方点评以“安全、有效、经济”为核心原则，依据《处方管理办法》《临床诊疗指南》《临床用药须知》《国家基本药物临床应用指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》等法规、指南及药品说明书，结合医院《处方开具规范》《重点监控药品使用管理办法》《超说明书用药管理规程》等内部制度开展。

（一）合理处方标准

同时满足以下条件：

1.处方书写规范：患者信息（姓名、性别、年龄、科别/病区、床号）完整；药品通用名或规范简称使用正确；剂量、规格、用法、用量准确（儿童需标注体重计算依据）；溶媒选择符合药品特性（如头孢类抗生素避免与酸性溶媒配伍）；皮试结果标注清晰（需皮试药品）；医师签名/电子签名完整。

2.用药适宜性：诊断与用药相符（如感冒患者无细菌感染指征时未开具抗菌药物）；药物选择符合循证医学证据（如社区获得性肺炎首选β-内酰胺类而非碳青霉烯类）；剂量与疗程合理（如普通细菌感染抗菌药物疗程不超过7天）；特殊人群（孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全者）用药调整到位（如肾功能不全患者调整万古霉素给药间隔）；联合用药无禁忌（如华法林与氟康唑联用需监测INR）；中药与西药联用无配伍禁忌（如含鞣酸的中药与含金属离子的西药间隔2小时以上服用）。

3.经济性：优先选择国家基本药物、医保目录药品及医院集中采购中选药品；无重复用药（如同时开具氨氯地平和左旋氨氯地平）；无超范围使用高价药品（如普通高血压患者未使用肿瘤靶向药物）。

（二）不合理处方分类及判定标准

1.不规范处方（形式缺陷）：

-处方前记、正文、后记内容缺项（如漏填患者年龄、未标注过敏史）；

-药品名称使用商品名且无通用名标注（如仅写“拜新同”未标注“硝苯地平控释片”）；

-剂量、规格、用法书写不规范（如“qd”未标注“每日一次”，或“1片”未标注“每片剂量”）；

-医师未签名或电子签名未授权（如进修医师未取得处方权独立开具处方）；

-特殊管理药品（麻醉药品、第一类精神药品）未使用专用处方或未按规定登记。

2.用药不适宜处方（临床合理性缺陷）：

-适应症不适宜（如病毒性感冒开具阿莫西林）；

-遴选的药品不适宜（如糖尿病患者开具含蔗糖的中成药）；

-药品剂型或给药途径不适宜（如吞咽困难患者开具缓释片而非分散片）；

-用法、用量不适宜（如左氧氟沙星片单次剂量800mg超过说明书推荐的500mg）；

-联合用药不适宜（如阿司匹林与氯吡格雷联用未评估出血风险）；

-重复给药（如同时开具地氯雷他定与氯雷他定）；

-有配伍禁忌或相互作用（如辛伐他汀与克拉霉素联用增加肌溶解风险）；

-特殊人群用药未调整（如老年人使用经肾排泄药物未减量）。

3.超常处方（严重不合理）：

-无适应症用药（如健康体检者开具抗肿瘤药物）；

-无正当理由开具高价药（如普通上呼吸道感染开具注射用头孢哌酮舒巴坦）；

-无正当理由超说明书用药且未履行审批程序（如将仅批准用于乳腺癌的赫赛汀用于胃癌治疗且未通过医院超说明书用药委员会审核）；

-无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物（如同时开具螺内酯与呋塞米且无联合利尿指征）；

-无正