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既往冠心病病历书写模板范文

患者姓名：张××性别：男年龄：62岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休教师住址：××市××区××路××号主诉：反复胸闷胸痛3年，加重伴气促1周。

现病史：患者3年前无明显诱因于快走约500米后出现胸骨后压榨性闷痛，范围约手掌大小，无放射至肩背及下颌，伴咽部紧缩感，无恶心呕吐、大汗及黑朦，持续约10分钟，停止活动后自行缓解，未予重视。此后症状间断发作，每年约2-3次，均于中等强度体力活动（如爬3层楼、拎5kg重物）时出现，性质同前，含服硝酸甘油（0.5mg舌下含服）后2-3分钟缓解，未系统诊治。2年前因症状发作频率增加（每月1-2次），于××医院就诊，查心电图示窦性心律，V3-V5导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平；心肌酶谱（肌钙蛋白I0.02ng/ml，CK-MB12U/L）未见异常；心脏彩超提示左室舒张功能减退（射血分数60%），诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd口服，症状控制可，发作频率降至每2-3月1次，活动耐量维持于慢走1000米无不适。

1周前患者因家庭矛盾情绪激动后，静息状态下突发胸骨后闷痛，程度较前加重（VAS评分6分，前次发作VAS评分4分），伴左肩背部酸胀、气促（爬2层楼即感气促），持续约20分钟，含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）后10分钟缓解。此后上述症状每日发作3-4次，静息及轻微活动（如洗漱、穿脱衣服）均可诱发，每次持续15-25分钟，含服硝酸甘油效果减弱（需3-5分钟缓解），夜间平卧时感气促加重，需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、烧心，无头痛、头晕，无肢体活动障碍。今日为进一步诊治收入院。自起病以来，精神稍差，食欲正常，睡眠因夜间气促受影响（每日睡眠约5小时），大小便正常，体重近3月无明显变化（维持68kg）。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，规律口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制于130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，饮食控制联合二甲双胍片0.5gtid、格列美脲片2mgqd，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；慢性胃炎病史10年，偶有上腹胀痛，未规律治疗；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，退休前为中学教师，工作期间长期伏案，体力活动少；吸烟30年，20支/日，已戒1年；偶饮白酒（约50ml/次，每月1-2次）；饮食偏咸（每日盐约10g），喜食腌制食品；无吸毒史，家庭关系和睦。

家族史：父亲65岁因“急性心肌梗死”去世，母亲78岁健在，患高血压病（未规律服药）；有1兄，58岁，患2型糖尿病；否认其他遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢），BMI24.3kg/m2。神志清楚，半卧位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，双肺底可闻及细湿啰音（左侧明显），未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感；心界叩诊不大，心率88次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及第三、第四心音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿（胫前指压后凹陷1秒恢复），无皮肤色素沉着及溃疡；足背动脉搏动对称、有力。

辅助检查（近1周）：

1.心电图（2023-10-15）：窦性心律，心率86次/分，V2-V5导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置（深度0.2-0.3mV），较2年前心电图ST-T改变范围扩大、程度加重。

2.心肌损伤标志物（2023-10-15）：高敏肌钙蛋白I0.06ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），CK-MB18U/L（正常参考值＜25U/L），肌红蛋白65ng/ml（正常参考值＜107ng/ml）。

3.脑钠肽（BNP）：350pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

4.血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L。

5.生化：总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L（正常＜3.4），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常＞1.0）；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；肝肾功能（ALT25U/L，AST2