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盆腔炎合并下腹痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，已婚，公司职员，育有1子（2岁，顺产），无流产史。主诉“下腹部持续性疼痛3天，伴发热、阴道分泌物增多1天”，于202X年X月X日10:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经202X年X月X日，经量中等，无痛经史。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无青霉素、头孢类药物过敏史，无手术史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛评分（NRS）6分，活动后疼痛加重（评分升至8分），休息后稍缓解（评分降至5分），无放射痛；1天前出现发热，最高体温38.9℃，伴阴道分泌物增多，呈脓性，有臭味，量约每日15ml（平素约5ml），无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。自行口服“阿莫西林胶囊0.5g，每日3次”治疗2天，症状无缓解，且腹痛加重、体温持续升高，遂来我院就诊。门诊查血常规示“白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%”，妇科超声示“盆腔积液1.5cm，双侧附件区条索状增厚”，以“急性盆腔炎”收入妇科病房。

（三）身体评估

生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛（+）、反跳痛（+），无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

妇科专科评估：外阴已婚已产式，黏膜无破损；阴道黏膜充血，见脓性分泌物，量约10ml，pH值5.5（正常3.8-4.5）；宫颈充血、水肿，直径约3cm，举痛（+），宫口见脓性分泌物溢出；子宫后位，大小约5.8cm×4.2cm×3.9cm（正常成年女性子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm），质地中等，压痛（+），活动度差；双侧附件区增厚，左侧附件区压痛（++），右侧附件区压痛（+），未触及明显包块。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞13.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常50-70%），淋巴细胞15%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.5ng/ml（正常0.1ng/ml）；阴道分泌物涂片：见大量白细胞（≥30/HPF）及革兰阴性双球菌；阴道分泌物培养+药敏：淋病奈瑟菌阳性，对头孢曲松钠、甲硝唑敏感；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）；肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶18U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常13-35U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常2.8-7.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L）。

影像学检查：妇科超声（入院当日）：子宫肌层回声均匀，内膜厚度0.6cm，双侧附件区可见条索状增厚，回声增强，盆腔内可见深约1.5cm液性暗区（考虑炎性渗出）；腹部X线片：未见膈下游离气体，肠管无扩张；泌尿系超声：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。

二、护理问题与诊断

根据患者的病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：下腹部疼痛，NRS评分6分

相关因素：盆腔炎症刺激腹膜及周围组织，导致局部充血、水肿。

证据支持：患者主诉下腹部持续性钝痛，活动后加重，查体示下腹部压痛（+）、反跳痛（+），宫颈举痛（+），子宫及附件区压痛（+）。

（二）体温过高：体温38.7℃

相关因素：盆腔急性感染引发机体炎症反应，释放炎症介质（如白细胞介素、肿瘤坏死因子）。

证据支持：患者体温38.7℃，伴精神萎靡，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT高于正常范围。

（三）焦虑：SAS评分58分（轻度焦虑）

相关因素：疼痛、发热导