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葡萄膜炎并发症护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，农民，因“双眼红痛伴视力下降1月余，加重伴右眼视物不见3天”于[具体入院日期]入院。患者无吸烟、饮酒史，无特殊化学物质、放射性物质接触史，日常以务农为主，体力活动适中。

（二）主诉

双眼红痛伴视力下降1月余，右眼视物不见3天。

（三）现病史

1月前，患者无明显诱因出现双眼红痛症状，伴畏光、流泪，同时视力呈进行性下降。起初患者未予重视，后因症状持续不缓解，前往当地医院就诊。当地医院诊断为“双眼葡萄膜炎”，给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼（4次/日）、普拉洛芬滴眼液滴眼（4次/日）治疗。用药后，患者双眼红痛症状稍有缓解，但视力下降情况未得到明显改善，且症状反复出现。

3天前，患者右眼症状突然加重，红痛明显加剧，视力急剧下降至视物不见，同时伴有右侧头痛、眼胀症状，夜间因疼痛及不适难以入睡。为求进一步诊治，患者前往我院门诊就诊。门诊检查结果显示：右眼视力手动/眼前，左眼视力0.3；右眼眼压38mmHg（正常参考值10-21mmHg），左眼眼压18mmHg；裂隙灯检查示右眼结膜混合充血（+++），角膜水肿（+），前房浅（轴深2.5CT），房闪（+++），浮游体（+++），虹膜纹理不清，瞳孔直径3mm，对光反射消失，晶状体前囊可见色素沉着；左眼结膜轻度充血（+），角膜透明，前房深度可（轴深3CT），房闪（+），浮游体（+），虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，晶状体透明。门诊以“双眼葡萄膜炎（活动期）、右眼继发性青光眼、右眼黄斑水肿”将患者收入院。

入院后，为明确病情严重程度及制定精准治疗方案，完善相关检查。眼底镜检查显示：右眼眼底模糊，隐约可见视盘水肿，黄斑区反光消失，未见明显出血；左眼视盘边界清，色淡红，黄斑区反光可见，未见明显异常。光学相干断层扫描（OCT）检查（入院第1天）结果：右眼黄斑区视网膜增厚，黄斑中心凹厚度452μm（正常参考值265±17μm），可见囊样水肿；左眼黄斑中心凹厚度289μm，略高于正常范围。

（四）既往史

患者有类风湿关节炎病史5年，长期规律口服甲氨蝶呤（10mg/周）、羟氯喹（0.2g/次，2次/日）治疗，病情控制稳定，关节疼痛等症状较少发作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（五）个人史与家族史

个人史：无吸烟、饮酒史，无长期熬夜、过度用眼等不良生活习惯，无特殊职业暴露史。

家族史：无眼部疾病（如青光眼、白内障、葡萄膜炎等）家族史，无自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）家族史，无遗传性疾病家族史。

二、护理评估

（一）生理评估

1.眼部症状评估（入院第1天）

视力情况：右眼视力手动/眼前，左眼视力0.3，右眼视力严重受损，对日常生活造成极大影响，如无法独立行走、进食等。

眼压情况：右眼眼压38mmHg，显著高于正常范围，患者自述右眼胀痛明显；左眼眼压18mmHg，处于正常范围。

眼前节检查：右眼结膜混合充血（+++），角膜水肿（+），前房浅（轴深2.5CT），房闪（+++），浮游体（+++），提示眼前节炎症反应剧烈；虹膜纹理不清，瞳孔直径3mm，对光反射消失，晶状体前囊可见色素沉着，考虑虹膜炎症及可能存在的虹膜粘连风险。左眼结膜轻度充血（+），角膜透明，前房轴深3CT，房闪（+），浮游体（+），虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，晶状体透明，炎症反应较右眼轻微。

眼底情况：右眼眼底模糊，视盘水肿，黄斑区反光消失，提示眼底存在病变；左眼视盘边界清，色淡红，黄斑区反光可见，眼底情况相对较好。

黄斑情况：OCT检查显示右眼黄斑中心凹厚度452μm，存在明显囊样水肿；左眼黄斑中心凹厚度289μm，略高于正常，存在轻度黄斑水肿倾向。

2.全身情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，均处于正常范围。

身体状况：患者身高158cm，体重62kg，体型匀称。自述偶有关节疼痛，以双手掌指关节为主，无红肿，活动不受限，与既往类风湿关节炎病史相关。无发热、咳嗽、胸闷、腹痛、腹泻等不适症状。饮食正常，每日进食主食约200g，蔬菜约300g，肉类约50g；睡眠质量差，因右眼疼痛、担心视力恢复，每日睡眠时间约4-5小时；二便正常，无便秘、腹泻情况。

实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比32%（正