气胸合并纵隔移位个案护理.docxVIP

气胸合并纵隔移位个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，住院号因“突发左侧胸痛伴呼吸困难6小时”于2025年X月X日14:30收入我院呼吸与危重症医学科。患者身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2，职业为退休工人，医保类型为城镇职工医保。入院时由家属陪同，意识清楚，能正常沟通，但因呼吸困难表现出明显烦躁。

（二）主诉与现病史

患者主诉6小时前无明显诱因出现剧烈咳嗽（此前因“感冒”咳嗽3天，未系统治疗），咳嗽后突发左侧胸部针刺样疼痛，疼痛随呼吸、咳嗽加重，无放射痛，同时伴明显呼吸困难，呈进行性加重，不能平卧，被迫取坐位，无咯血、发热、咳痰等症状。发病后自行口服“布洛芬”缓解疼痛，效果不佳，家属遂送至我院急诊。急诊查胸片提示“左侧气胸，肺组织压缩约65%，纵隔向右移位”，急诊予鼻导管吸氧（2L/min）后，以“左侧张力性气胸、纵隔移位”收入院。

入院时患者呼吸困难评分（mMRC）为4级（即在穿衣、脱衣等简单活动时即出现明显呼吸困难），胸痛数字评分（NRS）为7分（10分制，10分为最剧烈疼痛），进食、睡眠受严重影响，小便正常，未排便。

（三）既往史、个人史及家族史

既往有COPD病史5年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）”，每日2次，未规律复查肺功能；有高血压病史3年，血压最高150/95mmHg，口服“缬沙坦胶囊（80mg）”每日1次，血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；偶饮酒，每周1-2次，每次约50g白酒；否认粉尘、化学物质接触史。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无呼吸系统疾病家族遗传史。

（四）身体评估

生命体征：入院时T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（鼻导管吸氧2L/min状态下）；2小时后复测，P105次/分，R25次/分，BP130/82mmHg，SpO?91%（氧流量调整为3L/min）。

一般状况：意识清楚，急性病容，端坐位，皮肤黏膜无发绀，无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇略干燥，无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

胸部评估：胸廓对称，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽；左侧胸部叩诊呈鼓音，右侧呈清音；左侧呼吸音完全消失，右侧呼吸音较正常减弱；心尖搏动位于右侧第5肋间锁骨中线外1cm（正常位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-1cm），心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；未闻及胸膜摩擦音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

影像学检查：

（1）胸片（2025年X月X日，急诊）：左侧肺野透亮度明显增高，无肺纹理走行，肺组织被压缩至肺门区，压缩程度约65%；纵隔结构（心脏、气管）明显向右移位，右侧肺组织代偿性肺气肿，肋膈角清晰，无胸腔积液征象。

（2）胸部CT（2025年X月X日，入院后2小时）：左侧胸腔内大量气体密度影，左肺组织明显受压萎缩，压缩约70%，左肺下叶见少许斑片状高密度影（考虑炎症）；纵隔向右移位，纵隔内未见明显气肿；右侧肺组织代偿性扩张，右肺上叶见散在小肺大疱；双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。

实验室检查：

（1）血常规（2025年X月X日，入院时）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（2）血气分析（2025年X月X日，入院时，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??24mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示轻度呼吸性酸中毒伴低氧血症。

（3）生化检查（2025年X月X日，