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强直性脊柱炎晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，45岁，已婚，育有1子1女，职业为建筑工人，住院号：2025XXXX，于2025年X月X日因“反复腰背部疼痛12年，加重伴全身关节活动受限3个月”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中其父亲曾确诊强直性脊柱炎（AS），母亲及子女无相关疾病史。患者吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟戒酒。

（二）现病史

患者12年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以夜间及晨起时明显，活动后可稍缓解，当时未重视，未正规诊治。8年前疼痛加重，伴晨僵（持续约1小时），前往当地医院就诊，查HLA-B27阳性，骶髂关节X线片示“双侧骶髂关节间隙变窄，关节面模糊”，确诊为“强直性脊柱炎”，予口服“柳氮磺吡啶肠溶片1.0g，每日2次”“依托考昔片60mg，每日1次”治疗，症状可控制。5年前患者逐渐出现颈椎、髋关节活动受限，仍坚持工作，但劳动能力下降。3个月前上述症状明显加重，腰背部疼痛剧烈，夜间常因疼痛痛醒，翻身困难，需家属协助；颈椎仅能轻微前屈，无法后伸及左右旋转；腰椎前屈时双手仅能触及膝关节；行走时呈“前倾步态”，上下楼梯需扶扶手，日常生活如穿衣、洗漱、如厕均需家属协助。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎（晚期）”收入我科。

（三）既往史

患者确诊强直性脊柱炎8年来，长期规律服用柳氮磺吡啶、依托考昔，期间因“虹膜炎”发作2次，均于眼科予“糖皮质激素滴眼液”治疗后缓解。无其他慢性疾病史，无传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重58kg（较3个月前下降3kg），身高172cm，BMI19.4kg/m2（轻度营养不良）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，强迫体位（仰卧时需垫薄枕，侧卧时需在腰背部及膝关节间夹软枕），查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，骶尾部皮肤完整，无红肿、破损，压疮风险评估（Braden量表）评分为11分（中度风险）。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈椎生理曲度消失，呈“后凸畸形”，前屈活动度约25°（正常约45°），后伸活动度约5°（正常约35°），左右旋转活动度各约10°（正常约60°），按压颈肩部肌肉时患者诉压痛（+）。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸廓活动度约2.5cm（正常约5-7cm），双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹式呼吸减弱，腹式呼吸与胸式呼吸比例约1:3（正常约2:1）。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱呈“竹节样”外观，腰椎生理曲度消失，前屈活动度约10°（正常约80°），后伸活动度约3°（正常约30°），左右侧屈活动度各约5°（正常约30°）；骶髂关节处压痛（+），四字试验（+）；双侧髋关节屈伸活动度约60°（正常约120°），内收、外展活动度各约15°（正常约45°）；双侧膝关节无肿胀，屈伸活动度约110°（正常约135°）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力，四肢肌力均为4级（正常5级），肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，定向力正常，记忆力、计算力无异常；痛觉、触觉、温度觉对称存在；四肢腱反射（++），Babinski征（-），Kernig征（-）。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），红细胞计数4.2×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L，轻度降低），血红蛋白125g/L（正常130-175g/L，轻度降低），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）72mm/h（正常0-20mm/h，明显升高）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常0-