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曲霉病肺外受累护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男，45岁，退休工人，因“咳嗽咳痰2月余，加重伴咯血、头痛1周，皮肤破溃5天”于2024年11月20日入院。患者无吸烟史、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉

咳嗽咳痰2月余，加重伴咯血、头痛1周，左上肢皮肤破溃5天。

（三）现病史

患者2024年10月上旬无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，每日咳痰量约10-15ml，伴午后低热，体温波动于37.5-38.0℃，无寒战、盗汗，无胸痛、气促，自行口服“感冒灵颗粒”治疗1周，症状无明显缓解。10月下旬咳嗽频率增加，痰液变为黄白色黏痰，偶带血丝，每日咳痰量增至20-25ml，体温升至38.0-38.5℃，遂至当地社区医院就诊，查血常规：白细胞11.8×10?/L，中性粒细胞比例80.5%，C反应蛋白58mg/L；胸部X线片示“双肺上叶模糊影，考虑炎症”，给予“阿莫西林克拉维酸钾片”口服抗感染治疗5天，症状仍无改善，且出现活动后气促，步行50米即感胸闷。

11月10日患者上述症状加重，出现咯血，为鲜红色血丝痰，每日咯血总量约5-10ml，伴右侧胸痛，呈针刺样，随呼吸加重，同时出现持续性头痛，以双侧颞部为主，视觉模拟评分（VAS）6分，伴恶心，无呕吐、视物模糊。11月15日发现左上肢前臂出现直径约2cm红色丘疹，伴瘙痒，未予特殊处理，随后丘疹逐渐增大至4cm×3cm，表面破溃，有淡黄色清亮渗出液，周围皮肤红肿，遂转至我院就诊，门诊以“肺部感染、皮肤感染待查”收入呼吸内科。

入院查体：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SPO?）92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，营养中等。左上肢前臂可见4cm×3cm不规则破溃创面，基底潮红，有淡黄色渗出液（约5ml/24h），创面周围3cm范围内皮肤红肿，皮温升高。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈抵抗可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双肺上叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.1%（参考值50-70%），淋巴细胞比例10.2%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

血生化：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；

炎症及真菌相关指标：降钙素原0.5ng/ml（参考值0.1ng/ml），G试验（1,3-β-D-葡聚糖检测）120pg/ml（参考值60pg/ml），GM试验（半乳甘露聚糖检测）2.5（参考值0.8为阴性，0.8-1.0为可疑阳性，1.0为阳性）；

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L）；

痰培养+药敏：咳出痰标本培养48小时可见烟曲霉生长，对伏立康唑、伊曲康唑敏感，对氟康唑耐药；

皮肤创面分泌物培养：取创面边缘渗出液培养48小时可见烟曲霉生长，药敏结果同痰培养。

影像学检查：

胸部增强CT（11月20日）：双肺上叶见多发斑片状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，最大空洞直径约3cm，空洞内可见液平，病灶周围伴片状渗出影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液；

头颅MRI（11月21日）：右侧额叶可见直径约1.5cm环形强化灶，病灶周围伴片状水肿带，中线结构无移位，其余脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张；

腹部超声（11月21日）：肝、胆、胰、脾、肾大小形态