缺铁性贫血中度个案护理 (2).docxVIP

缺铁性贫血中度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子，现居住于某市某小区，职业为办公室职员。于2025年3月10日因“反复头晕、乏力2个月，加重伴面色苍白1周”前往我院血液内科门诊就诊，门诊以“贫血原因待查”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。家族中无类似贫血疾病史，无遗传性疾病史。

（二）现病史

患者2个月前无明显诱因出现头晕、乏力症状，起初症状较轻，仅在长时间工作或上下楼梯后明显，休息后可缓解，未引起重视，未前往医院就诊。期间自行购买“复方阿胶浆”服用，症状无明显改善。1周前上述症状明显加重，头晕频繁发作，日常行走时即感乏力，且出现面色苍白、活动后心慌、气短，偶有食欲下降、睡眠质量变差，夜间易醒。为明确病因，遂来我院就诊。门诊查血常规示：血红蛋白（Hb）75g/L，红细胞计数（RBC）3.0×1012/L，红细胞压积（Hct）23%，平均红细胞体积（MCV）70fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）22pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）280g/L，血清铁（SI）5.8μmol/L，总铁结合力（TIBC）75μmol/L，血清铁蛋白（SF）8μg/L，门诊以“缺铁性贫血中度”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲稍差，睡眠质量下降，大小便正常，近2个月体重无明显变化。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。身高160cm，体重55kg。患者神志清楚，精神萎靡，面色、口唇、甲床苍白，毛发略显干枯、易脱落，指甲变脆、失去光泽，存在反甲（指甲凹陷呈勺状）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，皮肤弹性尚可，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无鼻出血，口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血，舌面光滑、舌质淡红，无舌炎表现。

颈部：颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及肿块。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动自如，四肢末梢温暖，无麻木、刺痛感。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无感觉、运动障碍。

（四）辅助检查

血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数（WBC）5.2×10?/L，中性粒细胞比例（N%）65%，淋巴细胞比例（L%）30%，血小板计数（PLT）250×10?/L，血红蛋白（Hb）75g/L（正常参考值：女性110-150g/L），红细胞计数（RBC）3.0×1012/L（正常参考值：女性3.8-5.1×1012/L），红细胞压积（Hct）23%（正常参考值：女性35%-45%），平均红细胞体积（MCV）70fL（正常参考值：82-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）22pg（正常参考值：27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）280g/L（正常参考值：316-354g/L），红细胞分布宽度（RDW）18%（正常参考值：11.5%-14.5%）。

铁代谢指标（2025年3月10日，门诊）：血清铁（SI）5.8μmol/L（正常参考值：女性9-30μmol/L），总铁结合力（TIBC）75μmol/L（正常参考值：女性50-77μmol/L），转铁蛋白饱和度（TS）7.7%（正常参考值：12%-45%），血清铁蛋白（SF）8μg/L（正常参考值：女性12-150μg/L）。

粪便潜血试验（2025年3月11日，住院）：阳性（+），提示存在消化道少量出血。

胃镜检查（2025年3月13日，住院）：胃窦部黏膜可见散在糜烂点，活检病理提示为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，未见肿瘤性病变。

妇科检查（2025年3月12日，住院）：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，活动度可，无压痛，双侧附件区未触及异常包块，无压痛。妇科B超示：子宫及双侧附件未见明显异常，子宫内膜厚度约8mm，回声均匀。追问患者月经史，患者自述近1年来月经周期规律（28-30天），但经