缺铁性贫血重度个案护理 (2).docxVIP

缺铁性贫血重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，42岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于2025年3月10日因“头晕、乏力加重伴面色苍白1个月，活动后心慌、气短1周”入院。患者既往体健，无慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期7-10天，经量明显增多（每日需更换卫生巾8-10片，夜间需更换2-3片），近1年月经异常情况加重。家族中无贫血及血液系统疾病遗传史。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后症状轻微加重，当时未引起重视，未前往医院就诊，自行在家服用“阿胶”等保健品调理，症状无明显改善。1个月前，上述症状逐渐加重，日常家务劳动后即感疲惫，面色苍白明显，口唇、甲床颜色变浅。1周前，患者在超市工作时（主要工作内容为站立收银，每日工作8小时）出现活动后心慌、气短，步行50米左右即需停下休息，偶有视物模糊，无黑矇、晕厥，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，于2025年3月10日前往我院门诊就诊，门诊查血常规示：白细胞计数（WBC）5.2×10?/L，红细胞计数（RBC）2.1×1012/L，血红蛋白（Hb）45g/L，红细胞压积（Hct）15.2%，平均红细胞体积（MCV）68fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）18pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）265g/L，血小板计数（PLT）350×10?/L。门诊以“重度缺铁性贫血”收入我科。

患者自发病以来，精神状态差，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量欠佳，夜间易醒，醒后难以再次入睡，大小便正常，近1个月体重下降3kg。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，呈贫血面容，面色、口唇、甲床苍白，毛发干枯、易脱落，指甲变脆、出现反甲（匙状甲），皮肤干燥、弹性差。

呼吸系统：呼吸频率加快，节律规整，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。活动后呼吸急促明显，休息5-10分钟后可稍缓解。

循环系统：脉搏细速，心率112次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。毛细血管充盈时间延长，约3秒，无下肢水肿。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者偶有头晕、头痛，无肢体麻木、抽搐。

生殖系统：妇科检查示外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质地中等，无压痛，双侧附件未触及异常。

（四）辅助检查

血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数（WBC）5.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数（RBC）2.1×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）45g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积（Hct）15.2%（参考值35-45%），平均红细胞体积（MCV）68fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）18pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）265g/L（参考值316-354g/L），血小板计数（PLT）350×10?/L（参考值100-300×10?/L），网织红细胞计数（Ret）0.015（参考值0.005-0.015）。

铁代谢指标（2025年3月11日）：血清铁（SI）3.2μmol/L（参考值9-30μmol/L），总铁结合力（TIBC）85μmol/L（参考值50-77μmol/L），转铁蛋白饱和度（TS）3.8%（参考值20-55%），血清铁蛋白（SF）4μg/L（参考值12-150μg/L）。

生化检查（2025年3月11日）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），血尿素氮（BUN）4.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）68μmol