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手术室核心管理制度

第一章总则

第一条为规范手术室医疗行为，保障手术患者安全，提升手术医疗质量，防范医疗风险，依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度》等相关法律法规及医疗核心制度要求，结合本院手术工作实际，制定本制度。

第二条本制度是手术室各项工作的基本准则，涵盖手术患者安全管理、手术分级管理、手术安全核查、无菌操作、器械药品管理、感染控制、应急处置等核心环节，旨在建立标准化、规范化的手术室运行管理体系。

本制度适用于本院手术室全体工作人员（含医师、护士、麻醉医师、技师、保洁人员等），以及进入手术室开展工作的进修人员、实习人员、外来手术人员和参观人员。

手术室管理坚持“患者安全第一、质量优先、规范操作、全程管控”的核心原则，严格落实各项核心制度，强化全员安全意识和责任意识，确保手术工作安全、高效、有序开展。

医务科、护理部、院感科是手术室核心制度实施的监管主体，负责制度的培训、指导、监督与考核；手术室主任、护士长是本制度执行的第一责任人，负责组织落实各项制度要求，统筹手术室日常运行管理。

第二章手术患者安全管理制度

第三条手术患者身份识别实行“双人核对、双向确认”制度。术前由手术医师、护士共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术名称、手术部位、过敏史等关键信息，核对无误后在《手术安全核查表》上签字确认；术中输血、用药、使用植入物前，须再次核对患者身份信息，确保信息准确无误。

第四条手术部位标识管理。术前由手术主刀医师在患者手术部位用专用标识笔进行标记，标记应清晰、规范，能够准确指示手术切口位置；标记后由护士核对确认，确保标记部位与手术方案一致，避免手术部位错误。

第五条术前评估与准备管理。手术医师须在术前完成患者全面评估，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果分析等，制定详细手术方案；高风险手术（如重大疑难手术、高龄患者手术等）须组织术前讨论，明确手术风险及应对措施。护士须在术前完成患者皮肤准备、胃肠道准备、术前宣教等工作，核查术前检查结果是否完备，确保患者符合手术条件。

第六条术后患者转运与交接管理。手术结束后，由麻醉医师、手术护士共同将患者转运至复苏室或病房，转运过程中密切监测患者生命体征，确保转运安全；转运至接收科室时，须与接收医护人员逐项核对患者信息、手术情况、生命体征、引流管、用药情况等，完成交接记录并签字确认。

第三章手术分级管理制度

第七条手术分级依据手术难度、风险程度、技术要求等，分为四级：一级手术（普通常见、风险较低、技术难度简单的手术）、二级手术（难度中等、风险适中、技术要求较高的手术）、三级手术（难度较大、风险较高、技术要求高的手术）、四级手术（难度大、风险高、技术要求极高的重大疑难手术）。具体手术分级目录由医务科另行制定并动态更新。

第八条手术医师资质管理。医师须根据自身职称、专业能力和手术资质，开展对应级别手术：（一）住院医师可主持一级手术，在上级医师指导下参与二级手术；（二）主治医师可主持一、二级手术，在上级医师指导下参与三级手术；（三）副主任医师可主持一、二、三级手术，在上级医师指导下参与四级手术；（四）主任医师可主持各级手术。

第九条手术审批管理。一级手术由科室主任审批；二级手术由科室主任或副主任医师审批；三级手术须经医务科审批；四级手术须经院级医疗技术临床应用管理委员会审批。特殊手术（如紧急手术、夜间手术、节假日手术）可先实施手术，术后24小时内补办审批手续。

第十条越级手术管理。因患者病情紧急或特殊情况，医师需开展超出自身资质级别的手术时，须经科室主任同意并上报医务科备案，同时由高一级资质医师现场指导；紧急情况下可先启动手术，术后立即补办相关手续。

第四章手术安全核查制度

第十一条手术安全核查分为三个关键时间点：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术护士三方共同完成核查，核查内容须逐项确认，确保无遗漏。

第十二条麻醉实施前核查：三方共同核对患者身份、手术名称、手术部位、手术方式、麻醉方式、过敏史、术前检查结果、术前准备情况等；确认手术用血、特殊药品、植入物等是否准备就绪；核查无误后，三方签字确认。

第十三条手术开始前核查：三方再次核对患者身份、手术部位、手术名称；确认手术器械、敷料清点无误；确认麻醉效果、患者生命体征稳定；核查无误后，由手术主刀医师宣布手术开始。

第十四条患者离开手术室前核查：三方核对患者身份、手术名称、手术部位；确认手术器械、敷料清点无误（与术前、术中清点记录一致）；确认患者引流管、留置导管情况；核对术中用药、输血情况；确认病理标本标签信息准确；核查无误后，三方签字确认，方可将患者转运出手术室。

第十五条手术安全核查记录管理。《手术安全核查表》须如实填写，清晰