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肾盂肾炎合并发热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，农民，已婚，育有1子，因“发热伴腰痛3天，尿频尿急2天”于202X年X月X日08:00入院。患者文化程度为初中，家庭经济条件一般，医保类型为城乡居民医保，入院时由丈夫陪同，对疾病预后存在担忧。

（二）病史资料

主诉：发热伴右侧腰痛3天，尿频、尿急、排尿烧灼感2天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.3℃，后逐渐升高至39.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕。同时出现右侧腰部持续性钝痛，活动或按压时疼痛加重，无放射痛。2天前出现尿频症状，约每1-2小时排尿1次，伴尿急，排尿时尿道有烧灼感，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。在家自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”，服药后1小时左右体温可降至37.8℃左右，但4-6小时后体温再次升高，症状反复。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示“白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比87.5%”，尿常规示“尿白细胞（+++），尿蛋白（+）”，以“急性肾盂肾炎”收入肾内科病房。患者自发病以来，精神萎靡，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠差（因发热、腰痛影响入睡），大便正常，近3天饮水量减少（约800ml/日），尿量略减少（约1000ml/日），尿色浑浊。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无慢性肾脏病、泌尿系统结石病史，无手术、外伤史，无输血史，无青霉素、头孢类等药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒嗜好，饮食以米面为主，口味偏咸，平时劳动强度较大，饮水习惯不佳（每日饮水量约1000-1500ml），有憋尿习惯（田间劳作时经常憋尿2-3小时）。

家族史：父母均健在，无遗传性疾病史，无泌尿系统疾病家族史。

（三）体格检查

入院时体格检查结果如下：

体温（T）：39.2℃，脉搏（P）：108次/分，呼吸（R）：22次/分，血压（BP）：125/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无皮肤湿冷，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻道通畅，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

泌尿系统专科查体：右侧肾区叩击痛阳性（+），左侧肾区叩击痛阴性（-）；双侧输尿管走行区（脐水平与髂前上棘连线中点）无压痛；膀胱区无膨隆，无压痛，未触及包块。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日09:00，门诊）：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）88.2%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）9.5%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

尿常规（入院当日09:30，病房）：尿外观浑浊，尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值7.0（参考值5.5-7.5），尿白细胞（+++）（参考值阴性），尿红细胞（+）（参考值阴性），尿蛋白（+）（参考值阴性），尿亚硝酸盐（+）（参考值阴性），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），尿胆红素（-）；尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞3-5个/HPF（参考值0-3个/HPF），可见少量脓细胞。

尿培养+药敏试验（入院当日10:00送检，入院第3日10:00回报）：大肠埃希菌生长，菌落计数＞10?CFU/ml（提示尿路感染）；药敏结果：对头孢曲松钠、左氧