舒张性心力衰竭个案护理 (2).docxVIP

舒张性心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制不佳（平日波动于150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。无冠心病、慢性支气管炎等病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持良好，经济状况稳定。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息5-10分钟后可缓解，当时未重视，未就医。2年前上述症状加重，爬2层楼梯即出现明显胸闷、气短，伴乏力，遂至当地医院就诊，查心脏超声提示“左心室舒张功能减退（E/A＜1），左心房增大（前后径38mm）”，诊断为“舒张性心力衰竭”，给予“螺内酯20mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd”治疗，症状有所缓解。此后患者规律服药，但仍偶有活动后胸闷、气短。1周前患者因受凉后出现胸闷、气短明显加重，休息时亦有症状，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢对称性凹陷性水肿（膝下），无胸痛、咯血，无发热、寒战，遂来我院就诊，门诊以“舒张性心力衰竭（急性加重期）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入我科。

（三）入院体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压165/105mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：口唇轻度发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉充盈，未见明显怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无异常分泌物，尿液外观正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

四肢：双下肢对称性凹陷性水肿（膝下），四肢肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L，无明显异常。

（2）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，肝功能正常；血肌酐115μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肾功能基本正常；血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，电解质正常；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，提示近期血糖控制不佳；脑钠肽（BNP）1250pg/mL（正常参考值＜100pg/mL），明显升高，提示心力衰竭急性加重。

（3）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范围，排除急性心肌梗死。

影像学检查

（1）心脏超声（2025年3月10日）：左心房前后径42mm（正常参考值＜36mm），左心室舒张末期内径48mm（正常参考值＜55mm），左心室收缩末期内径30mm，左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值＞50%），左心室舒张功能减退（E/A=0.7，E峰减速时间延长至220ms），室间隔厚度12mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度11mm，提示左心房增大、左心室肥厚、舒张功能减退，符合舒张性心力衰竭表现。

（2）胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理增多、增粗，双肺底可见片絮状模糊影，心影增大（心胸比0.58，正常参考值＜0.5），提示肺淤血、心影增大，符合心力衰竭影像学改变。

（3）心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率98