臀肌挛缩症双侧个案护理 (2).docxVIP

臀肌挛缩症双侧个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，因“双侧髋关节活动受限15年，加重伴步态异常2年”于2025年3月10日入院。患者职业为办公室职员，日常活动量较少，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，营养状况良好。

（二）现病史

患者自述15年前无明显诱因出现双侧髋关节活动不便，表现为下蹲时双膝不能完全并拢，当时未引起重视，未进行系统治疗。随着年龄增长，症状逐渐加重，2年前开始出现明显步态异常，行走时呈“外八字”步态，上下楼梯时需借助扶手，久坐后站立时双侧臀部有牵拉感，伴轻微疼痛，VAS评分2-3分。近3个月症状进一步加重，无法完成翘二郎腿动作，影响日常生活与工作，遂来我院就诊，门诊以“双侧臀肌挛缩症”收入骨科病房。

（三）专科检查

体格检查：双侧臀部肌肉萎缩，左侧臀大肌厚度约2.1cm，右侧约2.0cm（正常成人臀大肌厚度约3.0-4.5cm），双侧臀部可触及条索状硬结，左侧硬结长约4.5cm，宽约1.2cm，右侧硬结长约4.2cm，宽约1.1cm，按压时患者诉轻微酸胀感，无明显压痛。双侧髋关节内旋、内收受限，左侧髋关节内旋角度为15°（正常约40°-50°），内收角度为10°（正常约20°-30°）；右侧髋关节内旋角度为13°，内收角度为8°。“4”字试验双侧阳性，Ober试验双侧阳性，单腿站立试验（Trendelenburg试验）双侧阴性。

步态分析：患者行走时步宽增宽，约28cm（正常成人步宽约8-10cm），步频减慢，约85步/分（正常成人约100-120步/分），双侧髋关节外旋位行走，呈典型“外八字”步态，双侧膝关节在摆动期不能完全伸直，支撑期身体向两侧倾斜幅度约5°。

功能评估：采用髋关节功能评分量表（Harris评分）评估患者髋关节功能，得分为58分（满分100分，其中疼痛15分、功能25分、畸形8分、活动范围10分），属于中度功能障碍；采用日常生活活动能力量表（ADL）评估，得分为80分（满分100分），其中穿衣、如厕、上下楼梯项目失分较多，提示患者日常生活部分依赖。

（四）辅助检查

影像学检查：双侧髋关节X线片示：双侧股骨头形态正常，关节间隙清晰，未见明显骨质增生及破坏，双侧坐骨结节与大转子连线距离增宽，左侧约8.5cm，右侧约8.2cm（正常约6.0-7.5cm），提示臀肌挛缩改变。双侧髋关节MRI检查示：双侧臀大肌、臀中肌肌纤维连续性中断，可见条索状低信号影，左侧臀大肌信号异常区范围约5.0cm×1.5cm×2.0cm，右侧约4.8cm×1.4cm×1.8cm，肌间隙内未见明显积液，髋关节腔内少量积液，约2.3ml（正常约0-5ml，属正常范围）。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与双侧臀肌挛缩导致髋关节内旋、内收功能受限及步态异常有关。患者双侧髋关节内旋、内收角度明显低于正常范围，行走时呈“外八字”步态，步宽增宽、步频减慢，日常生活中上下楼梯、翘二郎腿等动作无法完成，Harris评分58分，ADL评分80分，提示躯体活动能力下降，影响正常生活与工作。

（二）慢性疼痛

与臀肌挛缩导致肌肉紧张、条索状硬结形成及髋关节活动时牵拉有关。患者久坐后站立时双侧臀部有牵拉感，伴轻微疼痛，VAS评分2-3分，按压臀部条索状硬结时出现酸胀感，疼痛虽程度较轻，但长期存在，可能影响患者睡眠质量及日常活动积极性，若不及时干预，可能随病情进展加重。

（三）知识缺乏

与患者对臀肌挛缩症的疾病知识、治疗方法、术后康复训练要点及注意事项不了解有关。患者患病15年未进行系统治疗，入院时对疾病的病因、发展过程、手术方式（如关节镜下臀肌挛缩松解术）的效果及风险认知不足，对术后康复训练的重要性、具体方法