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2025年度医院临床药学室工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹指导下，临床药学室以“提升合理用药水平、强化药学服务内涵、推动学科高质量发展”为核心目标，紧密围绕医疗质量安全、患者用药安全、临床需求响应三大主线，系统推进合理用药监管、临床药学服务、科研教学协同及团队能力建设等工作。全年累计开展处方/医嘱点评18.6万份，干预高风险用药事件237例，完成治疗药物监测（TDM）1245例次，发表核心期刊论文8篇（含SCI2篇），获市级科研立项2项，各项工作取得阶段性成效，现将具体工作总结如下：

一、合理用药监管：多维联动，筑牢安全防线

1.处方/医嘱点评常态化。建立“日常抽样+重点覆盖+动态追踪”三级点评机制，全年完成门急诊处方点评12.3万份、住院医嘱点评6.3万份，较2024年分别增长15%、20%；处方合格率从2024年的95.2%提升至97.8%，其中超说明书用药规范率达92%（2024年为85%）。针对抗菌药物、肿瘤靶向药、质子泵抑制剂等重点药物，开展专项点评4轮，发现并整改问题点31项，如“围手术期预防用抗菌药物疗程过长”“肿瘤患者靶向药基因检测滞后”等，通过多学科讨论制定《围手术期抗菌药物使用优化方案》《肿瘤靶向治疗前检测流程规范》，相关问题发生率下降40%。

2.重点药品管控精准化。联合医务部、质控办制定《医院重点监控药品分级管理目录（2025版）》，将23种药物纳入“红-黄-绿”三级预警体系，通过信息化系统设置用量阈值及医师权限限制。全年重点监控药品使用金额占比从2024年的12.7%降至9.3%，其中辅助用药占比下降至3.1%（2024年为5.2%）；抗菌药物使用强度（DDDs）从42.1降至38.5，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物占比控制在32%（低于国家要求的30%目标）。

3.用药风险干预实效化。依托合理用药审核系统，对超剂量、配伍禁忌、特殊人群用药等28类高风险场景设置自动拦截规则，全年系统拦截预警处方2.1万例，人工复核确认高风险用药事件237例（如“老年患者地高辛与胺碘酮联用致血药浓度超标”“肝肾功能不全患者未调整万古霉素剂量”），通过临床药师与医师实时沟通，成功干预232例（干预成功率97.9%），避免潜在不良事件发生。

二、临床药学服务：深度下沉，聚焦患者需求

1.驻科临床药师服务提质扩面。在原有内科、外科、重症医学科、急诊科4个重点科室驻点基础上，新增儿科、肿瘤内科2个科室，临床药师团队从8人增至12人（其中副主任药师3人、主管药师7人、药师2人）。全年参与临床查房4260次（较2024年增长35%），开展病例讨论312次，完成药学会诊587例（同比增长40%）。典型案例包括：①肿瘤内科：针对1例多发性骨髓瘤患者硼替佐米与地塞米松联用致严重周围神经病变的情况，建议调整给药方案（改为皮下注射+剂量间隔延长），患者症状2周内缓解；②儿科：参与1例脓毒症新生儿万古霉素治疗，通过TDM监测（谷浓度8.2μg/mL）调整剂量至15mg/kgq12h，72小时后感染指标显著下降；③重症医学科：对1例多器官功能衰竭患者的连续性肾脏替代治疗（CRRT）中哌拉西林/他唑巴坦剂量调整提供建议，确保药物在超滤液中的有效浓度。

2.治疗药物监测（TDM）规范化。完善TDM全流程管理，新增监测项目4个（他克莫司、伏立康唑、苯妥英钠、卡马西平），全年完成监测1245例次（同比增长52%），出具个性化给药方案报告1182份，报告采纳率94.3%。建立“TDM-临床反馈-方案优化”闭环，例如：针对1例癫痫患者苯妥英钠血药浓度偏低（8.5μg/mL，目标浓度10-20μg/mL），结合患者肝功能（ALT68U/L）及蛋白结合率（白蛋白32g/L），建议将剂量从300mg/d增至350mg/d，并监测血药浓度，调整后2周浓度升至12.3μg/mL，发作频率减少70%。

3.药物不良反应（ADR）监测与分析。全年上报ADR病例317例（其中新的/严重ADR52例），较2024年增长22%；通过“ADR主动监测系统”对20种高风险药物（如免疫检查点抑制剂、生物制剂）开展重点监测，形成《医院2025年度ADR分析报告》，梳理出“β-内酰胺类抗生素过敏反应”“新型靶向药皮肤毒性”等高发类型，联合皮肤科、风湿免疫科制定《生物制剂皮肤不良反应预处理指南》，相关不良反应中重度发生率下降25%。

4.患者用药教育创新。针对慢性病患者（高血压、糖尿病、肿瘤）及特殊人群（孕妇、老年人），开展“一对一”用药指导1.2万人次，制作《老年患者用药手册》《肿瘤患者靶向药注意事项》等科普材料10种（发放3.5万份）；联合护理部开发“出院带药智能提醒系统”，通过微信小程序为患