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室性期前收缩偶发个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，某企业行政人员，于2025年5月10日因“反复心悸2周，加重1天”入院。患者身高162cm，体重65kg，体质指数（BMI）24.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，略超重）。入院时意识清楚，精神尚可，营养中等，自理能力评分（Barthel指数）90分（轻度依赖，主要依赖项为活动耐力不足）。患者无吸烟史，偶有饮酒（每月1-2次，每次红酒约100mL），平日喜爱饮用浓茶（每日2-3杯）、咖啡（每日1杯），因工作原因偶有熬夜（每周1-2次，睡眠时间不足6小时）。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现心悸症状，呈阵发性发作，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，无胸闷、胸痛、头晕、黑矇、呼吸困难等伴随症状，未引起重视，未就医。1天前患者因工作加班（连续工作8小时）后，心悸症状加重，发作频率增加至每日5-6次，每次持续时间延长至10-15分钟，伴轻度胸闷，无其他不适，为明确诊断及治疗，遂来我院就诊。门诊行12导联心电图检查提示“窦性心律，偶发室性期前收缩”，以“室性期前收缩（偶发）”收入心内科病房。

入院后详细询问病史，患者表示心悸发作多在劳累、情绪紧张或饮用浓茶后出现，休息或平复情绪后症状可缓解。近2周因工作任务繁重，精神压力较大，睡眠质量欠佳，每日睡眠时间约6小时，上述症状发作频率较前增加。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。家族史：父亲患有高血压（60岁确诊），母亲体健，无心脏病家族史，子女身体健康。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分（节律不齐，偶可触及提前搏动），呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：意识清楚，精神尚可，表情略显焦虑，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，未触及结节，无血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。心尖部可闻及偶发期前收缩（约3-5次/分），心率82次/分，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（2025年5月10日，本院门诊）：窦性心律，心率85次/分，偶发室性期前收缩（单源），无ST-T段异常改变。

动态心电图（2025年5月11日，本院）：窦性心律，平均心率76次/分，最快心率102次/分（活动时），最慢心率60次/分（夜间睡眠时）；24小时室性期前收缩168次，均为单源偶发，无RonT现象，无短阵室性心动过速，无房室传导阻滞，ST-T段未见动态改变。

心脏超声（2025年5月12日，本院）：左室舒张末期内径49mm（正常参考值45-55mm），左室收缩末期内径32mm（正常参考值25-35mm），左室射血分数63%（正常参考值≥50%）；各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，未见节段性运动异常；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，瓣膜口未见明显反流信号；心包腔未见液性暗区；大血管根部内径正常，血流速度正常。

实验室检查：

心肌酶谱（2025年5月10日）：肌酸激酶（CK）72U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）9U/L（正常参考值0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.012ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），均在正常范围，排除急性心肌损伤。

电解质（2025年5月10日）：血钾（K?）4.3mmol/L（正常参考值3.5-5.