肾肿瘤合并腰痛个案护理 (2).docxVIP

肾肿瘤合并腰痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，汉族，退休工人，于2025年3月10日因“反复右侧腰痛3个月，加重伴肉眼血尿1周”入院。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒烟酒1个月。家族中无肿瘤病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰部隐痛，呈持续性，休息后可稍缓解，无发热、尿频、尿急、尿痛等症状，未予重视。1周前腰痛加重，呈绞痛样，难以忍受，夜间尤为明显，影响睡眠，同时出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块，无恶心、呕吐。遂前往当地医院就诊，行泌尿系超声检查提示“右肾占位性病变，大小约5.2cm×4.8cm，考虑肾恶性肿瘤可能”，为进一步诊治转诊至我院。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.9kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科查体：右侧腰部可触及轻度压痛，无反跳痛，肾区叩击痛（+），左侧肾区无压痛及叩击痛。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器及肛门未见异常。

其他系统查体：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围。

尿常规：尿红细胞（+++），尿蛋白（+），尿白细胞（-），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。

肾功能：血肌酐89μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸342μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）92ml/（min?1.73m2），肾功能正常。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）3.5ng/ml（正常参考值0-20ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18.3U/ml（正常参考值0-37U/ml），均在正常范围；肾特异性肿瘤标志物碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）检测结果为阳性，提示肾透明细胞癌可能性大。

电解质及血糖：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血糖5.4mmol/L，均正常。

影像学检查

泌尿系增强CT：右侧肾脏中上极可见一大小约5.5cm×5.0cm的类圆形占位性病变，边界尚清，密度不均匀，动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”强化特点；病灶侵犯肾周脂肪囊，右侧肾静脉及下腔静脉未见癌栓形成；左侧肾脏大小、形态及密度未见明显异常；双侧肾盂、输尿管未见扩张积水；腹膜后未见明显肿大淋巴结。

腰椎MRI：腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊轻度受压，椎体边缘可见骨质增生；右侧腰大肌未见明显异常信号，未见肿瘤转移征象。

胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液，排除肺转移。

骨扫描：全身骨骼未见明显异常放射性浓聚或稀疏区，排除骨转移。

疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）对患者腰痛程度进行评估，患者入院时NRS评分为8分，疼痛发作时最高可达9分，疼痛主要位于右侧腰部，呈绞痛样，偶尔放射至右侧下腹部，疼痛发作频率约3-4次/天，每次持续约30分钟-2小时，夜间疼痛明显，严重影响睡眠，患者自述近1周每日睡眠时间不足4小时。

（五）诊断结果

结合患者临床表现、辅助检查结果，入院诊断为：1.右肾恶性肿瘤（cT2aN0M0，透明细胞癌可能性大）；2.右侧腰痛（癌性疼痛）；