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输尿管上段结石个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，从事建筑行业工作，于2025年5月10日因“左侧腰腹部持续性疼痛伴恶心呕吐6小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。日常饮水较少，日均饮水量约500-800ml，饮食偏好高盐、高钙食物，如腌制品、豆腐等，且长期久坐作业，缺乏运动。

（二）主诉与现病史

患者入院前6小时无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，呈持续性绞痛，疼痛程度剧烈，VAS疼痛评分8分，疼痛向左侧下腹部及会阴部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无缓解，遂来我院急诊就诊，急诊行泌尿系超声检查提示“左侧输尿管上段结石（大小约1.2cm×0.8cm），伴左肾轻度积水”，为进一步治疗收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫体位（弯腰屈膝位），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：左侧肾区有明显叩击痛（+），左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。尿道口无红肿，未见异常分泌物，直肠指检未触及异常。

其他系统检查：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.2%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，提示存在轻度炎症反应。

尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025），pH值6.0（正常参考值4.5-8.0），提示尿路黏膜损伤。

血生化：血清肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸380μmol/L（正常参考值150-440μmol/L），血钙2.3mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常参考值0.8-1.6mmol/L），电解质（钾、钠、氯）均在正常范围，提示肾功能目前正常，无电解质紊乱。

影像学检查

泌尿系超声（2025年5月10日，急诊）：左肾大小约11.5cm×5.8cm，右肾大小约10.8cm×5.5cm，左肾集合系统分离约2.3cm，左侧输尿管上段扩张，内径约0.8cm，于输尿管上段距肾门约3.5cm处探及一强回声光团，大小约1.2cm×0.8cm，后方伴声影；右肾未见明显异常，右侧输尿管无扩张，膀胱充盈可，壁光滑，内未见明显异常回声。提示左侧输尿管上段结石伴左肾轻度积水。

腹部CT平扫（2025年5月10日，入院后）：左侧输尿管上段可见一大小约1.3cm×0.9cm的高密度结节影，CT值约1200Hu，相应输尿管管腔狭窄，其上方输尿管及左肾集合系统扩张积水，左肾实质受压变薄；右侧输尿管走行通畅，未见扩张及结石影，膀胱内未见异常密度影。进一步明确左侧输尿管上段结石（阳性结石）伴左肾中度积水（较超声检查提示积水程度略有加重）。

静脉肾盂造影（IVP）（2025年5月11日）：经静脉注射造影剂后，右肾显影良好，肾盂、肾盏形态正常，右侧输尿管通畅；左肾显影延迟约30分钟，肾盂、肾盏明显扩张，左侧输尿管上段于L3椎体水平可见一充盈缺损区，大小约1.2cm×0.8cm，缺损区以上输尿管扩张，提示左侧输尿管上段结石致尿路梗阻。

（五）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2024版）》，明确诊断为：1.左侧输尿管上段结石（直径1.2cm，阳性结石）；2.左侧肾中度积水；3.尿路感染（轻度）。

结石分型：根