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肾移植排斥反应个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，于2025年1月15日因“慢性肾衰竭（尿毒症期）”在我院接受同种异体肾移植手术，术后入住肾移植专科病房。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制尚可；有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，术前规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压维持在130-140/80-90mmHg。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无肾脏疾病遗传史。

（二）手术及术后初期恢复情况

患者于2025年1月15日在全麻下行同种异体肾移植术，供肾来源于脑死亡捐献者，手术过程顺利，历时2小时30分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，给予持续心电监护、吸氧（2L/min），留置导尿管、肾周引流管各1根。术后遵医嘱给予他克莫司（初始剂量1mg，每12小时1次，口服）、吗替麦考酚酯（0.5g，每12小时1次，口服）、泼尼松（50mg，每日1次，口服）三联免疫抑制治疗，同时给予头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每8小时1次，静脉滴注）预防感染、呋塞米（20mg，每日1次，静脉推注）促进利尿、奥美拉唑（40mg，每日1次，静脉滴注）保护胃黏膜等治疗。

术后第1-3天，患者生命体征平稳，体温波动在36.5-37.2℃，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压125-135/75-85mmHg。导尿管引流通畅，尿液颜色呈淡黄色，尿量逐渐增加，术后第1天尿量1500ml，第2天2200ml，第3天2800ml。肾周引流管引流量逐渐减少，术后第1天引流量100ml，第2天50ml，第3天20ml，于术后第4天拔除肾周引流管。术后第3天复查血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L；血生化：血肌酐210μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L；尿常规：尿蛋白（±），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。患者精神状态良好，可在床上轻微活动，进食半流质饮食，无明显不适症状。

（三）排斥反应发生及评估情况

术后第7天清晨，患者主诉“移植肾区胀痛不适”，伴有乏力、食欲减退。护理人员立即为患者测量生命体征，发现体温升至38.5℃，心率95次/分，血压145/95mmHg，较前明显升高。查看移植肾区，发现移植肾区皮肤隆起，触诊移植肾质地变硬，压痛明显，与对侧肾脏相比，体积增大（移植肾长径约12cm，对侧肾脏长径约9cm）。同时观察尿液情况，发现尿量较前减少，当日7:00-15:00尿量仅600ml，尿液颜色加深，呈深黄色。

立即遵医嘱为患者完善相关检查，血常规：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（参考值50-70%），红细胞3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板190×10?/L；血生化：血肌酐350μmol/L（术后第3天210μmol/L，参考值44-133μmol/L），尿素氮18.6mmol/L（术后第3天12.5mmol/L，参考值2.9-8.2mmol/L），血糖7.5mmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠132mmol/L；尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞（+），尿白细胞（±）；移植肾彩色多普勒超声检查提示：移植肾血流信号减少，肾动脉阻力指数增高（RI=0.85，参考值0.7），肾实质回声增强，符合急性排斥反应超声表现。

结合患者临床表现、实验室检查及影像学检查结果，经肾移植团队会诊，明确诊断为“肾移植术后急性排斥反应”，于术后第7天16:00启动抗排斥治疗。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：移植肾区胀痛与急性排斥反应导致移植肾水肿、包膜紧张有关

患者术后第7天出现移植肾区胀痛，视觉模拟评分法（VAS）评分6分（满分10分），疼痛呈持续性胀痛，活动后加重，休息后无明显缓解。疼痛导致患者情绪烦躁，影响睡眠质量，夜间入睡困难，易醒。

（二）体温过高：体温38.5℃与急性排斥反应引起的免疫炎症反应有关

患者体温从术后第1-3天的36.5-37.2℃升至38.5℃，伴有乏力、头痛、食欲减退等症状。查体可见皮肤潮红，无寒战，无咳嗽、咳痰等感染征象，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，考虑为排斥反应相关的炎症反应所致。

（三）体