食管炎合并烧心个案护理 (2).docxVIP

食管炎合并烧心个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“反复胸骨后烧灼感伴反酸6个月，加重1周”入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在120-135/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者长期喜食辛辣食物，每日饮用咖啡2-3杯，夜间常有熬夜习惯（平均睡眠时间6小时/天）。

（二）现病史

患者6个月前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，伴反酸，多在餐后1-2小时发作，夜间平卧时症状偶有加重，偶有胸骨后隐痛，无吞咽困难、恶心呕吐、呕血黑便等症状。自行购买“铝碳酸镁片”口服（1.0g/次，每日3次），症状可暂时缓解，但停药后反复。1周前因进食火锅后，胸骨后烧灼感及反酸症状明显加重，每日发作3-4次，夜间发作1-2次，影响睡眠，口服铝碳酸镁片效果不佳，遂来我院就诊，门诊以“食管炎？”收入消化内科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.7kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，面色正常，全身皮肤黏膜无黄染、出血点。胸廓对称，无畸形，胸骨后轻压痛，无反跳痛；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

患者主诉胸骨后烧灼感VAS评分（视觉模拟评分法）为7分（0分为无疼痛，10分为最剧烈疼痛），夜间因症状发作，睡眠质量评分（PSQI）为12分（正常≤7分），存在中度睡眠障碍。

（四）辅助检查

胃镜检查（2025年3月10日，门诊）：食管下段距门齿25-30cm处黏膜充血、水肿，散在点片状糜烂（大小约0.2-0.3cm），齿状线清晰，贲门开闭正常；胃黏膜光滑，胃底、胃体未见异常，胃角形态正常，胃窦黏膜轻度充血；十二指肠球部及降部未见异常。病理活检（食管下段黏膜）：镜下见黏膜上皮增生，固有层淋巴细胞、浆细胞浸润，符合慢性非萎缩性食管炎改变，未见异型增生。

食管24小时pH监测（2025年3月11日）：监测期间患者共出现反酸症状4次，烧心症状3次；DeMeester评分38.6（正常参考值＜14.72），食管下括约肌（LES）压力8.2mmHg（正常参考值10-30mmHg），LES松弛率28%（正常参考值＜10%），提示病理性胃食管反流。

血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.3%（正常50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L），无感染及贫血征象。

肝肾功能（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常。

幽门螺杆菌（Hp）检测（2025年3月11日）：13C尿素呼气试验结果为2.1dpm（正常＜4dpm），提示Hp阴性。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：胸骨后烧灼感与食管黏膜炎症、胃酸反流刺激食管黏膜有关

依据：患者主诉反复胸骨后烧灼感6个月，加重1周，VAS评分7分；胃镜提示食管下段黏膜充血、水肿伴糜烂；食管24小时pH监测提示病理性胃食管反流，DeMeester评分38.6。

（二）睡眠形态紊乱：与夜间烧心、反酸症状发作有关

依据：患者夜间烧心、反酸症状每日发作1-2次，PSQI评分12分；自述因症状发作频繁觉醒，平均每晚睡眠时间仅4-5小时，白天精神状态差。

（三）营养失调：低于机体需要量的风险与进食后烧心症状加重导致食欲下降有关

依据：患者近1个月因进食后易出现烧心，刻意减少进食量，体重较1个月前下降2kg（由54kg降至