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糖尿病肾病透析个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，58岁，退休工人，于2025年3月10日因“双下肢水肿1月余，乏力、纳差伴胸闷3天”入院。患者有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特片（80mg，每日2次）降糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；5年前确诊糖尿病肾病，未规律随访肾功能，2个月前因水肿在外院查肾功能示血肌酐680μmol/L，未行透析治疗，自行加用利尿剂（呋塞米片20mg，每日1次），症状无明显缓解，近3天上述症状加重，遂来我院就诊。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述活动后胸闷明显，夜间需高枕卧位，无胸痛、咯血，无恶心呕吐，大便正常，尿量较前减少（近3日每日尿量约600ml）。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重62kg（近1月体重增加5kg），身高170cm，BMI21.4kg/m2。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢皮肤紧绷，可见凹陷性水肿（+++），从足踝部延伸至膝关节以下，按压后恢复时间约5秒；颜面部轻度水肿，口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸节律规整，右下肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音；呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；外周血管未闻及血管杂音，双足背动脉搏动减弱（+）。

消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无恶心、呕吐及腹泻症状。

神经系统：意识清楚，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、疼痛等感觉异常。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L，提示中度肾性贫血。

生化指标：白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，提示低蛋白血症、高脂血症。

肾功能：血肌酐890μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸560μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.2ml/（min?1.73m2），符合糖尿病肾病5期（终末期肾病）诊断标准。

电解质：血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），提示高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症。

血糖相关：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%（正常参考值4.0%-6.5%），提示长期血糖控制不佳。

尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿酮体（-），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检无红细胞、白细胞。

24小时尿蛋白定量：3.2g（正常参考值＜0.15g/24h），提示大量蛋白尿。

影像学检查：腹部B超示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清，符合慢性肾衰竭超声表现；胸部X线片示心影轻度增大，右下肺少量渗出影，无胸腔积液。

心电图：窦性心律，ST-T段无明显异常，无高钾血症典型心电图改变（如T波高尖、QRS波增宽）。

（四）心理与社会评估

心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑。患者自述“担心透析会依赖一辈子，以后生活不能自理”“怕透析过程痛苦，也怕花钱太多拖累家人”，夜间入睡困难，易醒。

社会支持：患者配偶健在，退休后主要负责照顾患者饮食起居，子女均在外地工作，每月回家探望1次，经济