天疱疮合并感染个案护理 (2).docxVIP

天疱疮合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，农民，于2025年3月10日因“全身多发水疱、糜烂伴疼痛1月余，发热3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无传染病史，无手术、外伤史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者1月余前无明显诱因于头皮出现散在米粒大小水疱，伴轻微瘙痒，未予重视。随后水疱逐渐增多、增大，波及面部、颈部、躯干及四肢，部分水疱破裂后形成糜烂面，伴有明显疼痛，影响睡眠及日常生活。患者曾自行外用“红霉素软膏”“皮炎平软膏”等药物，症状无明显改善。3天前患者出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“天疱疮？感染？”收入我科。

（三）入院查体

生命体征：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜：头皮、面部、颈部、躯干及四肢可见广泛分布的水疱，水疱大小不一，直径0.5-3cm不等，疱壁薄而松弛，尼氏征阳性（用手指轻推水疱一侧，水疱沿推压方向移动；或用手指轻压疱顶，疱液向四周扩散）。部分水疱已破裂，形成大小不等的糜烂面，表面有淡黄色渗出液，部分渗出液已结痂，痂皮呈黄褐色，周围皮肤红肿，触之疼痛明显。口腔黏膜可见散在糜烂面，覆盖白色假膜，患者诉进食时疼痛剧烈。

各系统检查：

头部：头颅无畸形，头皮水疱、糜烂情况如上所述，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口腔黏膜糜烂如上所述，伸舌居中，牙龈无红肿出血。

颈部：对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，无淋巴结肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，精神萎靡，定向力、记忆力、计算力正常，无感觉障碍，无运动障碍，无病理反射。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例88.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例8.2%（正常参考值20-40%），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白128mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原2.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素8.7μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（正常参考值20-35g/L），白球比1.1（正常参考值1.2-2.5），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠135mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常参考值2-4g/L）。

病原学检查：取皮肤糜烂面渗出液进行细菌培养+药敏