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2026新版“病人出院后医院电话随访项目计划”医院工作计划

一、项目背景与目标

随着DRG/DIP支付改革进入深水区，医院收入结构从“规模”转向“质量”，出院后30天非计划再入院率已纳入三级公立医院绩效考核“硬杠杆”。本院2025年出院人次14.7万，电话随访覆盖率仅62%，有效随访率38%，患者因“用药错误、症状复发、导管维护不当”导致的非计划再入院占全院再入院总量的41%。2026年项目核心目标：把有效随访率提升到90%，再入院率下降3个百分点，患者满意度≥95%，并建立可持续、可复制的“电话随访—风险预警—资源调度—质量改进”闭环管理体系。

二、组织与职责

1.院级层面：成立“出院后随访管理中心”（下称“中心”），直属医疗副院长分管，编制12人，设主任1名、数据分析师2名、质控专员2名、培训督导1名、随访坐席6名。

2.科级层面：各临床科室设“随访联络护士”1名，由科室推荐、中心考核，享受每月500元岗位津贴；联络护士负责出院名单审核、风险分级、个案追踪、科内反馈。

3.信息部门：派驻2名工程师至中心，负责系统接口、语音识别、自动外呼、数据脱敏、云端加密。

4.药学、康复、营养、心理等支持科室：组建“随访MDT库”，共80名专家，按需求排班，接受中心一键调度。

5.财务绩效：将“有效随访率”纳入科室质量系数，每升高1%，科室绩效总额上浮0.3%；再入院率每下降1%，奖励科室10万元，用于科研与继续教育。

三、随访对象与分级

1.全覆盖范围：所有住院≥24小时的出院患者，除外24小时内死亡、自动离院、转院、精神类疾病需强制治疗者。

2.风险分级：采用“CHS-Score”本院改良版，纳入年龄、Charlson合并症指数、手术等级、出院诊断、ADL评分、既往30天再入院史6项指标，系统自动计算得分。

0–2分低危（绿色）

3–5分中危（黄色）

≥6分高危（红色）

3.随访频次：

绿色：出院第7天一次；

黄色：出院第3、7、14天三次；

红色：出院第1、3、7、14、30天五次，必要时加面访。

4.特殊人群：肿瘤化疗、PICC带管、产妇、COPD、心衰、肾透析、器官移植、罕见病、百岁老人等，无论得分一律按红色管理。

四、随访内容与话术

1.通用模块：身份核对→症状回顾→用药核查→体征监测→并发症预警→康复/营养/心理需求→满意度→预约复诊→结束语。

2.症状回顾采用“CCCQ量表”(Chen-Clinical-Check-Question)共10题，涵盖发热、疼痛、出血、呼吸困难、意识改变、切口渗液、导管异常、尿便障碍、跌倒、情绪异常，每题0–3分，总分≥6分触发红色预警。

3.用药核查：对照出院带药单，逐一核对名称、剂量、频次、剩余量、不良反应；对使用华法林、免疫抑制剂、胰岛素、抗癫痫药、抗结核药等高危药品者，要求患者复述一遍用法，错误率0即视为“用药偏差”，系统自动推送至药学门诊。

4.体征监测：对红色患者推送“蓝牙测量包”（含血压计、血糖仪、指夹式血氧仪），数据通过小程序直传云端，异常值即时弹窗。

5.话术设计：采用“3C原则”：Clear（普通话+方言双语）、Concise（单通时长≤6分钟）、Comfort（共情+鼓励）。每季度更新一次，由医患关系办、护理部、宣传部联合审核，确保无医学术语堆砌、无命令式口吻。

6.语音质检：引入AI语义分析，对语速、情绪、敏感词、打断次数进行实时评分，低于85分自动转人工复听；每日抽检10%录音，质控专员填写《电话随访质量评价表》，问题48小时内反馈给坐席。

五、技术路径

1.系统架构：以现有EMR为核心，通过HL7-FHIR接口对接随访系统，出院小结XML自动抓取诊断、手术、用药、过敏、实验室指标；随访系统采用微服务+容器化部署，支持200路并发外呼。

2.智能路由：根据患者历史接听习惯（上午/下午/夜间）、归属地、运营商、手机型号，动态选择外呼时间，接通率提升目标≥80%。

3.语音识别：采用本院与高校联合训练的医学专有ASR模型，识别准确率96%，支持四川话、粤语、闽南话三种方言；对“疼得厉害”“喘不过气”等高危短语0.8秒内触发弹屏。

4.数据安全：患者号码经MD5+Salt加密，坐席端显示脱敏号“1381234”，录音文件分段存储于私有云，密钥由纪委、信息科、随访中心三方分管；任何导出操作需人脸识别+动态口令，日志保留15年。

5.移动端：患者微信扫描腕带二维码，自动关注“出院小助手”小程序，可自助填写症状、上传照片、预约复诊、查看用药视频；小程序与随访系统双向同步，减少重复询问。

六、