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防备狂犬病临床操纵及题目及答案

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人兽共患病，一旦发病死亡率几乎100%，规范的暴露后预防处置（PEP）是阻断病毒感染的关键。以下从暴露分级判定、伤口处理、疫苗接种、被动免疫制剂使用及特殊情况处理等方面详细阐述临床操作要点，并附相关题目及答案。

一、暴露分级判定与处置原则

根据《狂犬病预防控制技术指南（2019版）》，暴露分为三级，需严格按分级制定处置方案：

I级暴露：接触或喂养动物，或完好皮肤被舔舐。无感染风险，无需处置。

II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤/擦伤。需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗（无免疫史者全程接种，有全程免疫史且未超过3年者需加强2剂）。

III级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤（皮肤破损处可见出血或组织液渗出），或黏膜被动物唾液污染（如被舔舐眼、鼻、口腔），或暴露于蝙蝠环境（如与蝙蝠同室未采取防护）。需立即处理伤口，注射狂犬病被动免疫制剂（PIR），并接种狂犬病疫苗。

二、伤口处理关键操作

伤口处理是阻断病毒扩散的第一道防线，需在暴露后尽早（最好2小时内）完成，具体步骤如下：

1.冲洗

用20%肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口至少15分钟。若无法获取肥皂水，可用清水持续冲洗。冲洗时需注意：

-对于贯穿性伤口（如咬伤穿透皮肤），需用注射器或压力冲洗器深入伤口内部，确保冲洗液到达所有损伤组织；

-头面部、黏膜（如眼结膜）暴露时，可用生理盐水或清水冲洗（避免肥皂水直接接触黏膜）；

-冲洗方向应从伤口近心端向远心端，减少病毒向深部组织扩散。

2.消毒

冲洗后用无菌纱布吸干伤口，以2%~3%碘伏（聚维酮碘）或75%酒精涂擦伤口。若伤口污染严重，可先用3%过氧化氢（双氧水）冲洗，再用生理盐水冲净后消毒。

3.缝合与包扎

-原则上不缝合、不包扎，保持伤口开放以利病毒排出；

-若伤口大且出血不止需缝合（如头面部影响功能或美观），应在完成冲洗、消毒及被动免疫制剂浸润注射后，用可吸收线松散缝合（避免紧密缝合导致病毒滞留）；

-已缝合的旧伤口（如暴露后超过24小时就诊），需拆除部分缝线，重新冲洗并注射被动免疫制剂。

4.合并伤处理

若同时存在其他外伤（如骨折），优先处理狂犬病暴露伤口；需注射破伤风疫苗或使用抗生素时，应与狂犬病疫苗接种部位分开（间隔至少2cm）。

三、狂犬病疫苗接种规范

1.疫苗种类与选择

目前国内常用疫苗为细胞培养疫苗，包括：

-Vero细胞疫苗（如人用狂犬病疫苗（Vero细胞））：免疫原性良好，价格较低；

-人二倍体细胞疫苗（HDCV）：免疫原性强，不良反应少，适用于免疫功能低下者或对其他疫苗过敏者。

2.接种程序

-5针法（经典程序）：第0、3、7、14、28天各接种1剂（每剂0.5ml或1.0ml，按疫苗说明书）；

-2-1-1法（简化程序）：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各1剂），第7、21天各接种1剂。该程序适用于≥1岁人群，免疫效果与5针法等效。

3.接种部位与剂量

-成人及≥2岁儿童：上臂三角肌肌内注射（避免臀部注射，因臀部脂肪组织可能影响疫苗吸收）；

-2岁儿童：大腿前外侧肌内注射（此处肌肉较发达，避免损伤神经）；

-剂量：按疫苗说明书，通常每剂0.5ml（Vero细胞疫苗）或1.0ml（部分HDCV）。

4.特殊人群接种

-孕妇：无明确禁忌，狂犬病疫苗为灭活疫苗，目前无证据显示对胎儿有害，暴露后需立即接种；

-免疫功能低下者（如HIV感染者、恶性肿瘤患者）：建议采用5针法，并在全程接种后检测中和抗体（要求≥0.5IU/ml），若未达标需加强接种；

-延迟接种：若因故延迟，后续剂次按原程序时间间隔顺延（如第3天延迟至第4天接种，第7天仍按原计划第7天接种，无需重新开始）。

5.不良反应与处理

-局部反应：接种部位红肿、疼痛、硬结，多可自行缓解，可冷敷减轻症状；

-全身反应：低热（38.5℃）、乏力，无需特殊处理；高热（≥38.5℃）或持续不适，可对症使用退热剂（如对乙酰氨基酚）；

-过敏反应：罕见，表现为皮疹、呼吸困难，需立即肌注肾上腺素（0.3~0.5ml，1:1000），并送急诊。

四、被动免疫制剂使用要点

1.适用人群

所有III级暴露者，以及免疫功能低下的II级暴露者（如接受化疗、使用免疫抑制剂者）。

2.制剂类型与剂量

-人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）：首选，剂量为20IU/kg（如体重50kg，需1000IU）；

-抗狂犬病血清（ARS）：马源制剂，需