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胆总管切开减压术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张女士，52岁，因“上腹部疼痛伴皮肤、巩膜黄染3天，加重1天”于2025年10月15日急诊入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，体型中等，营养状况良好。入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。患者自述既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、输血史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛放射至右肩背部，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前上述症状加重，腹痛剧烈，难以忍受，伴发热，体温最高达39.2℃，遂来我院急诊就诊。急诊行腹部B超检查提示：胆总管扩张，内径约1.5-，内可见多个强回声光团，最大直径约0.8-，后方伴声影；胆囊增大，壁增厚，内可见结石。急诊以“急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石”收入我科。

（三）体格检查

体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。全身皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及右上腹部压痛明显，伴肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

2.肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素58.3μmol/L，间接胆红素27.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L，碱性磷酸酶220U/L，γ-谷氨酰转肽酶350U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。

3.血淀粉酶：120U/L（参考值0-110U/L），轻度升高。

4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

5.电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

6.腹部B超：肝脏大小形态正常，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，内径约1.5-，内可见多个强回声光团，最大直径约0.8-，后方伴声影；胆囊增大，大小约9.0-×4.5-，壁增厚，约0.5-，毛糙，内可见多个强回声光团，最大直径约1.0-，后方伴声影；胰腺大小形态正常，回声均匀，胰管无扩张。

7.腹部CT：胆总管扩张，内可见高密度结石影，胆囊增大，壁增厚，内可见结石影，肝内胆管轻度扩张，胰腺未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

8.磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管上段扩张，内径约1.6-，内可见多发低信号充盈缺损，最大直径约0.9-，胆囊增大，内可见低信号充盈缺损，肝内胆管轻度扩张，胰管无扩张。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.急性梗阻性化脓性胆管炎；2.胆总管结石；3.胆囊结石；4.梗阻性黄疸。患者目前存在的主要问题包括：上腹部疼痛、发热、黄疸、恶心呕吐，存在感染性休克的潜在风险，需紧急行胆总管切开减压术解除胆道梗阻，控制感染。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）疼痛：与胆道梗阻、胆道痉挛有关。

（2）体温过高：与胆道感染有关。

（3）体液不足的风险：与恶心、呕吐、发热导致体液丢失过多有关。

（4）焦虑：与对疾病认识不足、担心手术效果有关。

（5）有感染性休克的风险：与急性梗阻性化脓性胆管炎病情x有关。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛得到缓解，疼痛评分降至3分以下。

（2）患者体温控制在38.5℃以下，感染得到初步控制。

（3）患者体液平衡得到维持，血压、心率稳定，尿量正常。

（4）患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（5）患者未发生感染性休克。

3.护理措施方向

（1）疼痛护理：遵医嘱给予解痉止痛药物，观察疼痛缓解情况。

（2）发热护理：给予物理降温或遵医嘱使用退