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呼吸机相关性肺炎预防工作指南

呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房中最常见、最致命、最昂贵的医院获得性感染之一。其发病机制复杂，涉及口咽部定植菌误吸、生物膜形成、胃内容物反流、呼吸机回路污染、人工气道损伤、宿主免疫抑制等多环节。任何单一措施都无法将其降为零，唯有把“人、机、环、管”四维要素拆成可量化、可追踪、可考核的微观动作，织成一张无死点的防控网，才能把发病率压到国际公认的≤1例/1000机械通气日以下。本指南以“床旁可落地、护士可执行、医生可评估、感控可核查”为原则，将证据、经验与本土资源深度耦合，给出可直接复制的全流程操作模板，供各级ICU按需取用。

一、团队与职责：把“感控”从兼职变成专职

1.组建VAP零容忍小组：由ICU主任担任组长，感控医生、呼吸治疗师、护士长、药事、后勤、设备科、信息科为核心成员，每周固定时间召开“VAP晨读”，用PPT滚动播放上周数据，红框标注每一例疑似VAP的缺陷点。

2.设立“气道护士”岗位：按1:4护患比配置，持证上岗，职责清单写入岗位说明书，包括每日两次口腔评分、气囊测压、床头抬高角度拍照上传、冷凝水倾倒计时、声门下吸引量记录。

3.呼吸治疗师“双签字”制度：所有呼吸机模式更改、撤机筛查、拔管操作，须由呼吸治疗师与值班医生双签字，杜绝“口头医嘱”带来的延迟或错误。

4.感控医生“夜查房”：每周两次22:00—24:00随机抽查，重点查看夜班护士是否按清单执行口腔护理、是否违规关闭床头抬高报警、是否将冷凝水直接倒入地面下水口。

5.绩效捆绑：将VAP发生率纳入科室KPI，每超标0.1例/1000通气日，扣减当月绩效2%，反之奖励3%，连续三个月为零则额外给予护理部“质量之星”流动红旗。

二、气道管理：把“误吸”风险降到最低

1.气管插管路径：首选经口，禁忌经鼻（鼻窦炎、鼻出血、颅底骨折除外），插管前用含0.12%氯己定的漱口水30ml让患者漱口30s，降低口咽部菌负荷。

2.导管材质：采用锥形高容低压气囊，气囊压维持25—30cmH?O，每4h用专用测压表复测一次，记录于“气囊压追踪表”，低于25cmH?O立即补气，高于30cmH?O放气0.5ml再测。

3.声门下吸引：可冲洗式气管导管必须持续负压—20mmHg，每2h用5ml0.02%氯己定冲洗，冲洗前先回抽可见分泌物，冲洗后记录颜色、量、性状，若24h引流量＞50ml，立即报告医生评估是否更换导管。

4.床头抬高：机械通气患者若无禁忌，一律保持30°—45°，用床尾量角器贴纸标识，护士每班次拍照上传至“ICU感控微信群”，角度不足即触发“黄牌”提醒。

5.翻身拍背：采用“30°—0°—30°”三轴翻身法，每2h一次，拍背频率100—120次/分，由拍背机或人工空心掌完成，拍背前15min暂停肠内营养，拍背后30min复测胃残余，若＞200ml立即暂停喂养1h。

三、口腔护理：把“细菌仓库”变成“无菌沙漠”

1.评分工具：采用改良Beck口腔评估量表（MBGS），含10项指标，满分30分，≥18分定义为高危，每班次评估一次，分数上升≥3分即启动强化护理。

2.护理频次：高危患者Q4h，低危患者Q6h，夜班02:00—06:00之间必须完成一次，避免“凌晨盲区”。

3.护理液选择：0.12%氯己定与3%过氧化氢交替，氯己定用于早班、晚班，过氧化氢用于夜班，减少耐药。

4.刷牙工具：使用一次性软毛儿童牙刷，蘸护理液后按“牙龈—牙面—舌面—硬腭—颊黏膜”顺序，每颗牙面刷10次，总时长≥90s，刷完后用30ml生理盐水冲洗，负压吸引。

5.口腔保湿：刷完牙后，用含凡士林的无菌棉签湿润口唇，再喷0.9%氯化钠口腔保湿喷雾3揿，防止干裂出血形成新的细菌入口。

四、呼吸机回路：让“死腔”不再藏污纳垢

1.回路选择：一律使用加热导丝双加热回路，内置温度探头，Y型口温度维持34℃—37℃，减少冷凝水。

2.积水杯位置：低于气道水平线至少10cm，每班次检查是否垂直，发现倾斜立即重置。

3.冷凝水处理：护士戴无菌手套，用封闭式负压吸引瓶收集，严禁直接倒入洗手池或地面，量≥20ml即更换吸引瓶，旧瓶用2000mg/L含氯消毒液浸泡30min后送供应室高压灭菌。

4.更换频率：除非可见污染或故障，回路7天更换一次，研究发现频繁更换反而增加污染机会。

5.雾化器管理：若需雾化，使用一次性雾化罐，每次治疗后立即丢弃，罐内残余药液≤0.5ml，防止细菌滋生。

五、肠内营养：把“胃”变成“防火墙”

1.喂养途径：首选幽门后喂养，床旁盲插鼻空肠管成功率≥90%，失败者由胃镜引