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2026年村卫生室签约服务工作计划

2026年村卫生室签约服务工作将紧密围绕“强基础、提质量、惠民生”目标，以“全人群覆盖、全周期管理、全流程服务”为导向，聚焦重点人群健康需求，强化服务内涵与规范执行，切实提升签约服务的获得感和满意度。结合本村实际情况，现制定具体工作计划如下：

一、服务目标与对象

2026年全村签约服务目标覆盖常住居民85%以上，其中65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群签约率达90%以上，签约居民履约率不低于85%，健康知识知晓率提升至80%，重点人群规范管理率不低于90%，居民对签约服务满意度达90%以上。服务对象以本村常住居民为主，优先覆盖重点人群，兼顾普通居民，实行“应签尽签、愿签则签”原则，确保签约关系稳定、服务精准。

二、核心服务内容与实施路径

（一）基础公共卫生服务标准化执行

1.健康档案动态管理：以家庭为单位，对签约居民健康档案进行全面核查与更新，重点补充老年人认知功能、慢性病并发症、残疾人失能等级等个性化信息，确保档案完整率、准确率达100%。每季度通过入户随访、门诊接诊等方式动态更新健康数据，同步上传至县乡级健康信息平台，实现数据互通共享。

2.健康教育精准供给：结合季节特点、疾病流行趋势及居民健康需求，制定全年健康教育计划。每季度开展1次主题讲座（如春季呼吸道疾病预防、夏季肠道健康、秋季慢性病管理、冬季心脑血管防护），每月发放1期个性化健康手册（针对老年人侧重跌倒预防，慢性病患者侧重用药与饮食指导），利用村卫生室微信公众号每周推送1条健康科普短视频（如八段锦教学、血糖监测技巧），全年覆盖1200人次以上。

3.重点人群规范管理：0-6岁儿童按国家免疫规划完成疫苗接种率100%，每季度开展生长发育评估（测量身高、体重、头围），对发育偏离儿童（如体重过轻、语言发育迟缓）建立干预档案，联合乡镇卫生院儿保医生制定康复方案；孕产妇实行“早孕建册-孕中期筛查-孕晚期监护-产后访视”全程管理，孕早期1个月内完成首次随访，孕20-36周每4周随访1次，孕36周后每周随访1次，产后3-7天、42天各进行1次上门访视，重点监测血压、血糖及心理状态；65岁及以上老年人每年完成1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、B超），结合体检结果进行综合健康评估（涵盖躯体功能、认知功能、营养状况、社会支持），制定“一人一策”健康干预计划（如针对营养不良老人提供膳食配方，针对认知障碍老人指导家庭照护技巧）；高血压患者每季度至少1次面对面随访（测量血压、评估用药依从性、指导低盐饮食），血压控制达标率提升至75%；2型糖尿病患者每季度至少1次随访（测量空腹血糖、指导胰岛素注射规范），每6个月检测1次糖化血红蛋白，血糖控制达标率提升至70%；严重精神障碍患者每月随访1次（评估病情稳定性、用药情况及社会功能），规范管理率达100%；残疾人每半年进行1次康复需求评估，联合乡镇康复治疗师制定家庭康复训练计划（如偏瘫患者的肢体功能锻炼、听力障碍患者的助听设备使用指导）。

（二）基本医疗服务便捷化提升

1.常见病诊疗服务：村医严格执行《国家基本药物临床应用指南》，配备常用药60种以上（涵盖感冒药、抗生素、降压药、降糖药、止痛药等），规范开具处方，杜绝超剂量、超范围用药。针对感冒、胃肠炎、高血压急症等常见病，提供“诊断-用药-随访”闭环服务，如感冒患者就诊时发放《家庭护理指南》（含体温监测、多饮水、休息建议），3日后电话随访康复情况；高血压患者就诊时同步测量血压、心率，若血压≥180/110mmHg且无禁忌症，立即给予临时降压处理并联系上级医院转诊。

2.合理用药指导：为签约居民建立电子药盒档案，记录常用药品名称、剂量、用法及注意事项，通过微信小程序推送用药提醒（如“今日8:00需服用硝苯地平1片”）。每季度对长期用药患者（如高血压、糖尿病患者）进行用药安全评估，重点检查是否存在重复用药（如同时服用两种降压药）、药物相互作用（如降糖药与感冒药的配伍禁忌），对评估异常者及时联系乡镇卫生院药师调整方案。

3.双向转诊服务：与县人民医院、县中医院、乡镇卫生院建立“绿色转诊通道”，明确转诊标准（如急性胸痛、脑卒中、孕妇临产等急危重症）及流程（村医首诊→初步判断→联系上级医院→准备转诊材料→陪同转运）。为转诊患者提供“一站式”服务，包括预约专家号、联系检查科室、跟踪就诊结果，确保转诊后24小时内反馈上级医院诊疗意见，转诊患者随访率达100%。

（三）个性化健康管理深度化拓展

1.老年人“健康管家”服务：为80岁及以上高龄、失能半失能老年人提供“1+1+1”专属服务（1名村医+1名家属+1名志愿者），每月至少2次上门服务（测量生命体征、协助服药、