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2026年村卫生室公共卫生服务工作计划

2026年，XX村卫生室将严格贯彻《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及省、市、县卫生健康部门关于基层公共卫生服务的最新要求，以“强基础、提质量、促均等、惠民生”为目标，聚焦重点人群健康管理、传染病防控、慢性病干预、妇幼健康保障、健康教育普及及中医药特色服务六大核心领域，结合本村人口结构（常住人口826人，其中65岁以上178人，0-6岁儿童92人，高血压患者121人，糖尿病患者45人，孕产妇及0-3岁婴幼儿家庭43户）、疾病谱特点（心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病为主要慢性病；季节性流感、手足口病为常见传染病）及居民健康需求（群众对中医理疗、家庭医生上门服务、慢病用药指导需求较迫切），制定本年度公共卫生服务具体实施方案如下：

一、基本公共卫生服务项目精准落实

以居民电子健康档案动态管理为基础，全年完成健康档案更新率100%，重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、严重精神障碍患者）档案完整率≥98%，一般人群档案准确率≥95%。针对不同人群实施分类干预：

0-6岁儿童健康管理方面，严格执行“4-2-1”体检频次（1岁内4次，1-3岁每年2次，3-6岁每年1次），除身高体重、视力听力等常规检查外，新增口腔涂氟覆盖率目标50%（2025年为35%），联合镇卫生院每季度开展儿童营养评估，对体重偏轻或超重儿童建立“一对一”饮食指导档案，年度干预有效率≥80%。

孕产妇健康管理聚焦孕早期建册率提升（目标95%，2025年为88%），通过村医入户宣传、孕妇学校线上预约等方式，确保孕13周前建册率达标；规范开展5次产前检查（孕13周前、16-20周、21-24周、25-36周、37-40周），重点监测血压、血糖及血红蛋白水平，对筛查出的高危孕产妇（预计2026年约8-10例），每周至少1次电话随访，联合镇卫生院产科医生每半月开展一次面对面风险评估，确保高危孕产妇管理率100%，产后访视在出院后7天内完成，重点指导产后康复、新生儿护理及母乳喂养，发放包含营养食谱、心理调适指南的“产后服务包”。

65岁以上老年人健康管理以“防跌倒、控慢病、促认知”为重点，年度健康体检覆盖率≥90%（2025年为85%），体检项目在原有基础上增加骨密度筛查（使用新配备的便携式骨密度仪）、认知功能初筛（采用简易智力状态检查量表MMSE）；对筛查出的骨质疏松高风险人群（预计约30人），提供钙剂补充指导及居家防跌倒环境改造建议（如安装扶手、防滑地垫）；对轻度认知障碍老人（预计10-15人），每月组织1次记忆训练小组活动，由村医联合志愿者带领完成数字记忆、物品识别等游戏。

高血压、糖尿病患者规范管理率分别≥65%、60%（2025年为60%、55%），将随访频次从每季度1次优化为“基础随访+动态监测”，即常规季度随访时测量血压/血糖、评估用药依从性及生活方式，同时为30%的患者（高血压36人、糖尿病14人）配备智能血压计/血糖仪，数据实时上传至村卫生室健康管理平台，若出现异常（如血压≥160/100mmHg或血糖≥13.9mmol/L），24小时内由村医电话干预，必要时联系上级医院专科医生调整方案；每半年开展1次并发症筛查（高血压患者查尿常规、心电图；糖尿病患者查眼底、足背动脉），筛查结果异常者1周内转诊并跟踪反馈。

严重精神障碍患者管理严格落实“一人一档一团队”，与镇卫生院精防医生、村网格员组成管理小组，全年随访≥4次（其中面对面随访≥2次），重点关注服药依从性、病情稳定性及社会功能恢复情况，对高风险患者（如近半年有自伤或攻击行为者）每月随访1次，联合家属制定监护方案，年度规范管理率≥90%，面访率≥85%。

二、家庭医生签约服务提质增效

以“签而有约、服务可及”为目标，2026年家庭医生签约服务覆盖率保持在70%以上，重点人群（65岁以上、慢病患者、孕产妇、残疾人）签约率≥85%，其中有偿签约服务包（针对高血压/糖尿病患者的“健康监测+用药指导+中医理疗”包，年费120元）签约率目标30%（2025年为15%）。签约服务内容从“基础包”向“个性化包”延伸：对空巢老人（本村共23人），提供每月1次上门健康监测（血压、血糖、心率）及代买常用药服务；对失能半失能老人（11人），联合镇卫生院护理团队每季度开展1次压疮预防、康复护理指导；对3-6岁儿童家庭，新增“儿童中医保健”服务（每季度1次捏脊、穴位贴敷指导）；对签约的高血压/糖尿病患者，提供“双随访”服务（村医常规随访+上级医院专科医生季度远程问诊）。为提升履约质量，建立“签约服务台账”，每月统计履约进度，对连续2次未履约的居民（预计占比≤5%），由村医入户了解原因并调整服务方案；每季度召开1次签约居民座谈会，收集需求建议