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2026年传染科质控工作计划

2026年传染科质控工作将以《传染病防治法》《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法规及行业标准为依据，聚焦“精准防控、规范诊疗、强化监管、持续改进”四大核心目标，通过完善质控体系、优化流程管理、强化培训考核、严格院感防控、深化数据应用等多维度措施，全面提升科室医疗质量与安全水平。具体计划如下：

一、完善质控体系，夯实制度基础

1.制度修订与标准化建设：组织科室质控小组、院感科、医务部等多部门专家，结合2025年质控问题复盘及最新行业规范，修订《传染科医疗质量控制手册（2026版）》。重点完善7项核心制度：①法定传染病报告制度（明确报告时限、流程、责任主体及电子系统预警规则）；②传染病隔离管理制度（细化空气传播、飞沫传播、接触传播疾病的隔离区域划分、标识规范及防护用品使用标准）；③抗菌药物分级管理制度（调整特殊使用级抗菌药物审批权限，明确多重耐药菌感染患者的用药会诊流程）；④医疗废物分类处置制度（新增高感染性废物（如新冠阳性患者分泌物）的双层包装、专用暂存及交接登记要求）；⑤病例讨论制度（规定疑似病例、重症病例、死亡病例的讨论频次及记录规范）；⑥危急值报告制度（明确传染病相关检验危急值（如HIV病毒载量＞10^5拷贝/mL、结核分枝杆菌快速检测阳性）的接收、复核及处置时限）；⑦患者安全管理制度（针对隔离患者制定跌倒、坠床、用药错误等风险的评估及预防措施）。

2.三级质控网络优化：构建“科主任-质控组长-责任护士”三级质控架构。科主任全面负责质控目标制定与重大问题决策；质控组长（由3名高年资医师、2名主管护师组成）分领域负责医疗、护理、院感质控，每月牵头开展2次专项检查；责任护士（每病房1名）落实日常质控督导，重点监督隔离措施执行、手卫生依从性、医疗废物分类等环节。明确各层级质控职责清单，配套《质控工作考核细则》，将质控成效与个人绩效、评优评先直接挂钩。

二、聚焦关键环节，优化流程管理

1.传染病报告与管理流程：针对2025年暴露出的“报告延迟（平均延迟0.8小时）”“部分病例（如无症状感染者）漏报”问题，2026年重点优化：①在HIS系统嵌入传染病报告智能提醒模块，当医生开具HIV抗体、结核菌素试验等检查时，系统自动弹出“是否为法定传染病”提示框；检查结果阳性后，系统30分钟内推送报告任务至主管医师，超时未提交则触发短信提醒质控组长；②建立“双核对”机制，主管医师提交报告后，质控护士1小时内通过LIS系统复核病例信息（姓名、身份证号、住址、接触史），确保与电子病历一致；③每月与疾控中心数据对接，核查漏报情况，对漏报责任医师取消当月质控奖励，漏报≥2例者暂停处方权1周并接受培训。目标：法定传染病报告及时率≥98%，漏报率0%。

2.隔离与防护流程：针对2025年隔离区域标识混乱（3处病房标识错误）、防护用品穿戴不规范（抽查发现15%护士未戴护目镜）等问题，2026年采取：①统一隔离标识标准，空气传播隔离（如肺结核）使用黄色标识+“空气隔离”字样，飞沫传播（如流感）使用粉色标识+“飞沫隔离”字样，接触传播（如细菌性痢疾）使用蓝色标识+“接触隔离”字样，标识张贴于病房门、病历夹及患者腕带；②开展“防护用品穿戴”专项培训，制作标准化操作视频（包含穿脱顺序、重点区域消毒、废弃口罩处理等12个步骤），要求全员考核通过（操作评分≥90分）方可上岗；③每两周由院感科联合质控组进行现场抽查，使用“隔离措施评估表”（含10项评估点，每项10分），得分＜80分的责任护士需重新培训并补考。目标：隔离措施执行合格率≥95%，防护用品穿戴规范率100%。

3.抗菌药物合理使用流程：针对2025年抗菌药物使用强度（45DDD）超标、特殊使用级药物无指征使用（占比12%）问题，2026年重点管控：①将抗菌药物使用强度目标定为≤40DDD，通过限制非感染性疾病（如病毒性肝炎）的抗菌药物预防使用、缩短术后预防用药时间（≤24小时）等措施实现；②特殊使用级抗菌药物（如亚胺培南、万古霉素）需经科室副主任以上医师会诊并填写《特殊使用级抗菌药物审批单》，由药剂科审核后开放权限；③每月统计各医师抗菌药物使用数据，对使用强度前3名的医师进行诫勉谈话，对无指征使用特殊级药物的医师扣除当月绩效500元并全院通报。目标：抗菌药物合理使用率≥90%，特殊使用级药物规范使用率≥95%。

三、强化培训与考核，提升专业能力

1.分层分类培训计划：根据岗位层级制定差异化培训方案：①新入职人员（≤1年）：重点培训《传染病诊断标准》《医院感染防控基础》《医疗废物分类》，每月1次理论授课+每周1次操作演练（如穿脱防护服、手卫生）；②低年资医师（1-3年）：每季度开展“典型传染病病例讨论”（如新冠重症、结核性脑膜炎、艾滋病合并机会性感染）