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胆总管损伤修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“上腹部疼痛伴皮肤巩膜黄染3天”于2025年6月10日急诊入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛程度VAS评分6分，伴恶心、呕吐胃内容物1次，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。随后出现皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，伴尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅。既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗；高血压病史5年，血压最高150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素128.6μmol/L，直接胆红素89.2μmol/L，间接胆红素39.4μmol/L，谷丙转氨酶356U/L，谷草转氨酶218U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶320U/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。血淀粉酶520U/L，尿淀粉酶1200U/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部彩超示：胆囊增大，大小约9.5-×4.5-，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.5-，后方伴声影，随体位改变移动；胆总管上段扩张，直径约1.8-，中段可见一大小约1.2-×0.8-的强回声光团，后方伴声影，远端胆总管显示不清，考虑胆总管结石伴梗阻；肝内胆管轻度扩张。腹部CT平扫+增强示：胆囊结石、胆囊炎，胆总管中段结石伴胆总管扩张，肝内胆管扩张，胰腺未见明显肿大，胰周脂肪间隙清晰，未见腹水征。MRCP示：胆总管中段可见类圆形低信号影，直径约1.1-，上方胆总管及肝内胆管扩张，胆囊增大，腔内可见低信号结石影，符合胆总管结石伴梗阻表现。

（四）诊断与治疗方案

入院诊断：1.胆总管结石伴梗阻、胆管炎；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎；3.高血压病2级（很高危组）。入院后给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h）、保肝（还原型谷胱甘肽1.2gqd）、抑酸（泮托拉唑40mgqd）、解痉止痛（山莨菪碱10mgimprn）等治疗。完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，于2025年6月12日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术”，术中探查见胆总管中段结石，直径约1.2-，取石过程中不慎损伤胆总管前壁，破口约0.8-×0.5-，遂中转开腹行“胆总管损伤修补术+T管引流术”，手术时长约210分钟，术中出血量约150ml，术中输晶体液1500ml，胶体液500ml。术后安返肝胆外科ICU，带回T管1根（引流通畅，引出黄绿色胆汁约200ml）、腹腔引流管1根（引出淡血性液体约50ml）、胃肠减压管1根（引出咖啡色液体约100ml）、导尿管1根（引出淡黄色尿液约300ml）。

（五）术后初始评估

术后返回ICU时，患者神志清楚，麻醉未醒，呼之能应。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。皮肤、巩膜仍轻度黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。腹软，切口敷料干燥，无渗血渗液。T管引流通畅，引出黄绿色胆汁，腹腔引流管引出淡血性液体，胃肠减压管引出少量咖啡色液体，导尿管引流通畅。疼痛VAS评分4分。实验室检查：术后即刻血常规：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞比例78.5%；肝功能：总胆红素98.5μmol/L，直接胆红素65.2μmol/L，谷丙转氨酶280U/L，谷草转氨酶180U/L；血淀粉酶210U/L。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛