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老年人骨髓增生异常综合征治疗前的注意事项

老年人骨髓增生异常综合征（MDS）是一种起源于造血干细胞的克隆性疾病，以血细胞减少、病态造血及向急性髓系白血病（AML）转化风险为特征。由于老年患者常合并多系统基础疾病、器官功能减退及体能状态下降，治疗前需进行全面、细致的评估与准备，以降低治疗相关风险，提高治疗耐受性及生存质量。以下从多维度详细阐述治疗前需重点关注的注意事项。

一、全面评估患者整体健康状况，明确基础疾病影响

老年MDS患者往往合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾功能不全等多种基础疾病，这些疾病不仅影响治疗方案的选择，还可能增加治疗期间的并发症风险。因此，治疗前需通过详细的病史采集、体格检查及辅助检查，系统评估各器官功能状态。

1.病史与症状采集

需重点询问：①基础疾病史及控制情况（如高血压患者近期血压波动范围、糖尿病患者糖化血红蛋白水平）；②近期感染史（如肺部感染、尿路感染的频率及致病菌）；③出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等）；④输血依赖程度（如近3个月输血次数、每次输血量及输血反应）；⑤药物使用史（包括降压药、降糖药、抗凝药、中药及保健品，尤其需关注可能影响骨髓造血或肝肾功能的药物，如非甾体抗炎药、部分抗生素）。例如，长期服用阿司匹林的患者需评估出血风险，必要时调整抗凝方案；使用二甲双胍的糖尿病患者若合并肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR30ml/min/1.73m2），需换用其他降糖药物，避免乳酸酸中毒风险。

2.实验室检查

-血常规及网织红细胞计数：明确贫血、血小板减少及中性粒细胞减少的程度（如血红蛋白80g/L提示中重度贫血，血小板20×10?/L需警惕自发性出血），网织红细胞计数可辅助判断造血功能（低网织红细胞提示红系无效造血）。

-肝肾功能：血清白蛋白（30g/L提示营养不良，影响药物代谢及免疫力）、总胆红素（升高需排除肝内胆汁淤积或药物性肝损伤）、肌酐（结合eGFR评估肾功能，eGFR60ml/min需调整经肾排泄药物剂量，如去甲基化药物地西他滨）。

-电解质与凝血功能：低钾血症（3.5mmol/L）可能增加心律失常风险，需及时纠正；凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长提示凝血功能异常，需排除肝病或维生素K缺乏。

-血清铁代谢：血清铁蛋白（1000μg/L提示铁过载，需启动铁螯合治疗）、转铁蛋白饱和度（20%提示铁缺乏，影响促红细胞生成素（EPO）疗效）。

3.影像学与功能评估

-胸部CT：排查肺部感染、肺气肿或肿瘤（如COPD患者肺功能差，化疗后感染风险更高）。

-心脏评估：心电图（QT间期延长需警惕药物相关性心律失常）、心脏超声（射血分数50%提示心功能不全，高强度化疗可能诱发心衰）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）（450pg/ml提示心功能不全，需限制输液量）。

-骨密度检测：长期使用糖皮质激素（如部分MDS亚型可能试用激素治疗）或合并骨质疏松的患者，需评估骨折风险，必要时补充钙剂及维生素D。

二、精准骨髓评估，明确MDS分型与预后分层

MDS的治疗选择高度依赖其生物学特征，因此需通过骨髓检查明确分型（如难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）、伴原始细胞增多的MDS（MDS-EB））及预后风险，为个体化治疗提供依据。

1.骨髓形态学

-原始细胞比例：骨髓原始细胞≥5%提示向AML转化风险升高（MDS-EB-1：5%-9%；MDS-EB-2：10%-19%），需更积极治疗；5%则多为低危亚型（如单系病态造血MDS（MDS-SLD）），以支持治疗为主。

-病态造血程度：红系（核出芽、多核）、粒系（Pelger-Huet样畸形）、巨核系（小巨核、单圆核巨核）的病态造血≥10%可辅助诊断，同时需排除其他疾病（如维生素B12/叶酸缺乏导致的类病态造血）。

2.细胞遗传学与分子生物学检测

-染色体核型分析：采用荧光原位杂交（FISH）或染色体显带技术检测异常核型（如5q-、-7/7q-、复杂核型）。其中，5q-综合征（伴孤立性5q-异常）对来那度胺反应率高（约60%-70%）；-7/7q-或复杂核型（≥3种异常）提示高危，需考虑去甲基化药物或临床试验。

-基因突变检测：通过二代测序（NGS）检测ASXL1、TP53、SF3B1、RUNX1等基因突变。TP53突变（尤其多克隆或高变异等位基因频率）提示预后极差，化疗缓解率低，需优先考虑异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）或新型靶向药物；SF3B1突变多见于RARS，对EPO反应较好（有效率约30%-40%）；ASXL1突变与生存期缩短相关，需密切监测疾病进展。

3.流式细胞术与免疫表型

通过检测骨髓