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产后出血预防与处理指南

一、定义与高危因素

产后出血指阴道分娩后24小时内失血量≥500mL，或剖宫产≥1000mL，或任何导致血流动力学不稳定的失血。全球孕产妇死亡原因中，产后出血占27%，其中80%发生在产后2小时内。高危因素可归纳为“4T”：Tone（子宫收缩乏力，占70%）、Trauma（产道裂伤，占20%）、Tissue（胎盘因素，占10%）、Thrombin（凝血障碍，1%）。临床常见叠加因素：多胎、羊水过多、巨大儿、产程延长、子痫前期、贫血、BMI30、既往产后出血史、子宫肌瘤、凝血疾病、抗凝治疗、胎盘植入谱系疾病。

二、产前预防

1.风险分层：首次产检即建立“出血风险档案”，采用“红黄绿”三色分级。红色：前置胎盘伴植入、凝血障碍、血红蛋白80g/L；黄色：双胎、巨大儿、子痫前期、血小板100×10?/L；绿色：无高危因素。红色标签孕妇在28周、32周、36周各复查一次超声与血常规，并提前2周制定分娩预案。

2.纠正基础疾病：缺铁性贫血者口服多糖铁复合物200mg/d，若4周Hb上升10g/L，改用静脉铁剂；血小板50×10?/L者，产前给予1U单采血小板备用；血友病携带者分娩前48h予重组凝血因子Ⅷ50IU/kg。

3.前置胎盘伴植入的“三通道”准备：①外科通道：34周择期剖宫产，术前放置输尿管支架；②介入通道：术前24h放置腹主动脉球囊导管；③血液通道：术前备血6U红细胞、6U新鲜冰冻血浆、1个治疗量血小板。

4.药物预干预：红色标签孕妇自36周起口服米索前列醇200μg/晚，连续7天，促进宫颈成熟并减少产后宫缩乏力风险；同时给予氨甲环酸1g口服，每日2次，连用3天，降低纤溶活性。

三、产时预防

1.第一产程：活跃期开始建立16G静脉双通道，每通道以乳酸林格液500mL/h维持；红色标签孕妇同步备血。

2.第二产程：胎头娩出前30s，静脉推注10U缩宫素+500mL乳酸林格液10min内滴完；若胎儿娩出后1min胎盘未剥离，不强行牵拉脐带，立即手取胎盘并检查完整性。

3.第三产程：胎盘娩出后，立即给予“三联”：缩宫素10U肌注+米索前列醇600μg舌下含服+卡前列素氨丁三醇250μg肌注；同时子宫双合诊按摩，确认轮廓清晰。

4.第四产程（产后2h）：每15min记录宫底高度、阴道流血量、生命体征；采用“集血垫+称重法”精准计量，若2h累计≥400mL，立即启动一级预警。

四、量化失血与早期识别

1.目测法误差高达34%，必须联合客观工具：①集血垫：每垫完全浸透约失血350mL；②称重法：净增重量÷1.05=毫升数；③休克指数（SI）：心率/收缩压，SI≥0.9提示失血量≥1000mL；④血气碱剩余（BE）-6mmol/L，提示失血量≥1500mL。

2.三级预警标准：一级：失血≥400mL或SI≥0.9，呼叫助产组长；二级：失血≥800mL或SI≥1.2，启动产科快速反应团队；三级：失血≥1500mL或收缩压90mmHg，启动院内大出血代码，10min内完成多学科到位。

五、药物处理流程

1.一线：缩宫素10U静推+10U加入500mL液体持续静滴，最大剂量不超过40U/24h；若无效，5min内给予卡前列素氨丁三醇250μg肌注，可重复每15min一次，总量≤2mg。

2.二线：米索前列醇600μg舌下或直肠，联合卡贝缩宫素100μg静推；仍无效，改用麦角新碱0.2mg肌注（高血压禁用）。

3.三线：重组凝血因子Ⅶa60μg/kg静推，10min内复评出血；若合并纤溶亢进，氨甲环酸1g静推+1g静滴。

4.辅助：钙剂（10%葡萄糖酸钙10mL静推）增强子宫肌收缩；去氧肾上腺素100μg静推纠正低血压，保证子宫灌注。

六、机械与外科处理

1.子宫按摩+排空膀胱：双手法持续按摩，同时导尿排空膀胱，减少子宫下段扭曲。

2.宫腔球囊：Bakri球囊置入后注入生理盐水300–500mL，最大可注800mL，超声确认球囊位于宫底部，引流孔持续开放观察；若2h出血50mL，继续留置6h后逐步放水，每30min放50mL。

3.子宫压缩缝合：Hayman缝合适用于宫体乏力，B-Lynch缝合适用于弥漫性出血，缝合前先行子宫下段压迫试验，出血减少50%方可实施；缝线采用1号可吸收线，双股往返缝合后打结于子宫前壁。

4.血管结扎：逐步升级——单侧子宫动脉上行支→双侧子宫动脉→髂内动脉前干；采用1号丝线双重结扎，间距1cm，避免滑脱。

5.介入栓塞：DSA下双侧子宫动脉超选择栓塞，采用明