鼻窦炎病历范文.docxVIP

鼻窦炎病历范文

病历1

患者姓名：[姓名]，性别：男，年龄：32岁，职业：公司职员，就诊日期：[具体日期]。

主诉：反复鼻塞、流涕伴头痛3年，加重1周。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，伴有流黏涕，偶有头痛，以双侧额部为主，未予重视及系统治疗。此后症状反复发作，每遇受凉、感冒后加重。近1周来，上述症状明显加重，鼻塞呈持续性，流涕为黄脓涕，量较多，头痛较剧，伴有嗅觉减退、头昏沉感，无发热、咳嗽等不适。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟10年，约10支/天，偶尔饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可。双侧鼻黏膜充血、肿胀，以中鼻道及鼻窦开口处明显，双侧中鼻道可见大量黄脓涕，鼻窦区（额窦、筛窦、上颌窦）有压痛。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。

辅助检查：鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液。

诊断：慢性鼻窦炎急性发作。

治疗方案：

1.药物治疗：

鼻用糖皮质激素：糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧鼻孔2喷，每日1次。

黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊，0.3g，每日3次，饭前半小时凉开水送服。

抗生素：阿莫西林克拉维酸钾片，0.625g，每日3次。

减充血剂：麻黄碱滴鼻液，每侧鼻孔23滴，每日3次，使用不超过7天。

2.鼻腔冲洗：使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2次。

3.建议患者戒烟，注意休息，避免受凉。

4.1周后复诊，根据症状改善情况调整治疗方案。

病历2

患者姓名：[姓名]，性别：女，年龄：25岁，职业：教师，就诊日期：[具体日期]。

主诉：流涕、嗅觉减退2个月。

现病史：2个月前患者因感冒后出现流涕症状，起初为清水样涕，后逐渐变为黏脓涕，量较多。同时伴有嗅觉减退，自觉闻不到明显气味，无明显头痛、鼻塞等不适。曾自行服用感冒药及消炎药，症状改善不明显。

既往史：有过敏性鼻炎病史5年，发作时鼻痒、打喷嚏、流清涕，使用抗过敏药物及鼻用激素可缓解。无其他慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：母亲有过敏性鼻炎病史。

体格检查：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。双侧鼻黏膜苍白、水肿，以中鼻道及下鼻甲明显，双侧中鼻道可见少量黏脓涕，鼻窦区无明显压痛。咽部黏膜无充血，双侧扁桃体无肿大。

辅助检查：鼻窦CT示双侧筛窦及上颌窦黏膜增厚，可见少量积液。过敏原检测提示对尘螨过敏。

诊断：1.慢性鼻窦炎；2.过敏性鼻炎。

治疗方案：

1.药物治疗：

鼻用糖皮质激素：布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻孔2喷，每日1次。

抗组胺药：氯雷他定片，10mg，每日1次。

黏液促排剂：标准桃金娘油肠溶胶囊，0.3g，每日3次。

鼻腔冲洗：使用生理性海水鼻腔喷雾器，每日34次。

2.避免接触过敏原，如定期清洗床上用品、使用空气净化器等。

3.2周后复诊，观察症状及鼻腔情况。

病历3

患者姓名：[姓名]，性别：男，年龄：45岁，职业：司机，就诊日期：[具体日期]。

主诉：头痛、鼻塞伴脓涕1个月。

现病史：1个月前患者无明显诱因出现头痛，以双侧颞部及眼眶周围为主，呈闷痛，伴有鼻塞，呈渐进性加重，流大量黄脓涕。曾在当地诊所诊断为“感冒”，给予感冒药及消炎药治疗，症状无缓解。近1周来，头痛加重，伴有嗅觉减退、记忆力下降。

既往史：有高血压病史5年，血压控制尚可，规律服用硝苯地平缓释片。无其他慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟20年，约20支/天，少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温37.1℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。双侧鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道及鼻窦开口处可见大量黄脓涕，鼻窦区（额窦、筛窦、上颌窦）压痛明显。咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大。

辅助检查：鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦及额窦内密度增高影，窦腔积液，部分窦壁骨质增厚。血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%。

诊断：慢性鼻窦炎急性发作。

治疗方案：

1.药物治疗：

抗生素：头孢呋辛酯片，0.25g，每日2次。

鼻用糖皮质激素：丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，每侧鼻孔2喷，每日1次。

黏液促排剂：欧龙马滴剂，30滴，每日