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牙科种植知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您决定接受牙种植治疗前，我们理解您可能对治疗过程、潜在风险及预期效果存在诸多疑问。为保障您的合法权益，确保您在充分知情的前提下自主做出医疗决策，我们将以客观、全面的方式向您说明以下内容，请您仔细阅读并充分理解后签署本文件。

一、治疗背景与目的说明

牙种植术是通过将人工种植体（通常为钛合金材料）植入缺牙区牙槽骨内，待种植体与骨组织形成稳定骨结合后，再在其上方连接基台与牙冠，从而恢复缺失牙的咀嚼功能、美观及口腔解剖结构的修复方式。您的缺牙情况经临床检查（包括口腔专科检查、X线/CT影像学评估及全身健康状况评估），诊断为__________（如“单颗牙缺失”“多颗牙缺失”“全口牙列缺失”），常规活动义齿或固定桥修复无法达到理想效果（或您主动选择种植修复），因此建议采用牙种植术作为首选治疗方案。

治疗的核心目标包括：1.恢复缺失牙的咀嚼效率（种植体支持的义齿咀嚼效率可达天然牙的80%-90%）；2.维持缺牙区牙槽骨量（避免传统修复方式导致的骨吸收）；3.改善面部外形及发音功能；4.提升口腔卫生维护的便利性（种植义齿无卡环、基托设计，更易清洁）。

二、术前评估与准备事项

为确保治疗安全及效果，医生将在术前完成以下评估并需您配合相关准备：

1.口腔专科检查：包括缺牙区牙槽骨高度/宽度测量（通过牙周探针、模型分析或数字化扫描）、邻牙及对颌牙健康状况评估（如是否存在龋齿、牙周病）、咬合关系检查（是否存在深覆合、反合等异常咬合）、黏膜状态观察（是否有炎症、瘢痕）等。若检查发现牙周病未控制、邻牙龋坏等问题，需先完成牙周基础治疗或邻牙充填/根管治疗，否则可能增加种植体周围炎风险或影响骨结合。

2.影像学检查：常规需拍摄曲面断层片或口腔CBCT（锥形束CT），以精确测量牙槽骨三维空间（高度、宽度、密度）、评估重要解剖结构（如下牙槽神经、上颌窦底）与种植区的位置关系。例如，若种植区骨高度不足，可能需同期或分期进行骨增量手术（如骨劈开、引导骨再生GBR、上颌窦提升等）；若种植体计划植入位置与下牙槽神经距离过近（＜2mm），可能引发术后下唇麻木风险。

3.全身健康评估：需您如实告知以下病史：①系统性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、骨质疏松、风湿免疫性疾病等）；②长期用药史（如双膦酸盐类药物、免疫抑制剂、抗凝药等）；③吸烟饮酒习惯（每日吸烟＞10支可能降低骨结合成功率）；④过敏史（尤其是金属过敏史，钛合金种植体虽生物相容性良好，但极少数患者可能出现排异反应）。若您患有未控制的糖尿病（空腹血糖＞8.8mmol/L）、严重骨质疏松（需经内分泌科评估是否需药物干预）或长期服用双膦酸盐类药物（如用于治疗骨质疏松的阿仑膦酸钠，可能增加颌骨坏死风险），医生将根据具体情况调整治疗方案或建议暂缓种植。

4.术前准备：需完成血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）等基础检查；若您正在服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林），需与主治医生及原就诊科室协商是否需停药或调整剂量（通常需停药5-7天并监测凝血指标）；女性患者需避开月经期（避免术中出血增多）。

三、治疗过程概述

牙种植治疗通常分为以下阶段，具体步骤可能因个体情况（如是否需骨增量、是否采用即刻种植）调整：

1.种植体植入手术：在局部麻醉下进行（若您对疼痛敏感，可选择镇静麻醉），手术步骤包括：①切开缺牙区牙龈，暴露牙槽骨；②用专用种植机备洞（根据CBCT设计的三维导板或医生经验控制方向、深度）；③植入种植体（初期稳定性需达到35Ncm以上，否则可能需延期负载）；④若需骨增量，同期放置骨粉/骨膜并覆盖；⑤缝合牙龈，形成愈合基台或覆盖螺丝（若为埋入式愈合，需3-6个月骨结合后二次手术暴露种植体）。

2.骨结合期：种植体植入后需经历4-6个月（上颌）或3-4个月（下颌）的骨结合期，期间种植体与骨组织通过骨整合作用形成稳定结合。此阶段需严格遵循医嘱：避免用术区咀嚼硬物（如坚果、骨头）、保持口腔卫生（使用软毛牙刷、漱口水清洁术区）、定期复查（术后1周拆线，1个月、3个月拍摄X线片观察骨结合情况）。

3.上部结构修复：骨结合确认成功后（通过临床检查种植体动度＜1mm、X线显示种植体周围无透射影），进行取模、制作基台及牙冠（材料可选全瓷、金属烤瓷等），最终完成种植义齿戴入。

四、潜在风险与并发症说明

尽管牙种植术是目前成熟度较高的修复技术（10年成功率约90%-95%），但任何手术均存在风险。以下为可能出现的风险及应对措施，需您充分知悉：

1.术中风险