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免疫治疗相关毒性（免疫相关性肺炎）个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，育有1子1女，子女均在本地工作，家属陪伴意愿强。既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mgpoqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史，无家族肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者因“咳嗽伴活动后气促1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者1个月前因“右肺非小细胞肺癌（鳞癌，cT2bN1M0，IIB期）”在我院肿瘤科行免疫治疗，方案为帕博利珠单抗200mgivgttq3w，已完成3个周期治疗，治疗期间无明显不适。本次入院前1周，患者无明显诱因出现干咳，夜间加重，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视；入院前2天，上述症状加重，平地行走100米即出现明显气促，伴发热，最高体温39.2℃，自行服用对乙酰氨基酚0.5g后体温可暂时降至37.8℃，但症状反复，遂来院就诊，门诊以“免疫治疗后肺部病变待查”收入我科。

（三）入院检查结果

体格检查：体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀；双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比21.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数250×10?/L；生化检查：白蛋白38.2g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；降钙素原0.15ng/ml；C反应蛋白28mg/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml（较前3周期治疗后无明显升高）。

影像学检查：胸部CT示：双肺下叶散在磨玻璃密度影，边界模糊，范围约3.0cm×2.5cm（右肺下叶）、2.8cm×2.2cm（左肺下叶），无胸腔积液，纵隔淋巴结无肿大，与2个月前胸部CT（治疗前基线）对比，新增双肺下叶磨玻璃影，考虑免疫相关性肺炎可能。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.8L，占预计值85%；第1秒用力呼气容积（FEV1）2.1L，占预计值80%；FEV1/FVC75%；弥散功能（DLco）68%预计值，提示轻度弥散功能障碍。

血气分析（未吸氧）：pH7.42，动脉血氧分压（PaO2）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）38mmHg，标准碳酸氢盐（SB）24mmol/L，剩余碱（BE）-0.5mmol/L，提示轻度低氧血症。

（四）免疫治疗方案与毒性发生情况

患者免疫治疗方案为帕博利珠单抗200mgivgttq3w，第1-3周期治疗过程顺利，无皮疹、腹泻、甲状腺功能异常等免疫相关不良反应。本次毒性反应发生于第3周期治疗结束后14天（即计划第4周期治疗前7天），根据《免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南》，结合患者症状（咳嗽、气促、发热）、体征（双肺湿啰音）、影像学（双肺磨玻璃影）及血气分析结果，诊断为“免疫相关性肺炎（2级）”，暂停第4周期帕博利珠单抗治疗，转入我科行专科护理及治疗。

（五）护理评估

全身评估：患者体温升高，存在轻度低氧血症，活动耐力下降，平地行走100米即出现气促，日常生活能力（ADL）评分60分（中度依赖），需家属协助完成穿衣、洗漱等活动；精神状态差，因担心病情进展及治疗效果，情绪焦虑。

专科评估（呼吸系统）：患者以干咳为主，偶有少量白色黏痰，痰液不易咳出；呼吸频率24次/分（正常成人12-20次/分），呼吸深度浅快；双肺下叶闻及湿性啰音，提示肺部存在炎症渗出；血氧饱和度90%（未吸氧），需吸氧维持血氧稳定。

心理社会评估：患者对免疫治疗相关毒性认知不足，入院时询问“为什么治癌症的药会伤肺”，对激素治疗的副作用（如体重增加、血糖升高）存在担忧；家属虽陪伴密切，但同样缺乏免疫毒性相关知识，存在焦虑情绪，多次向医护人员询问“病情会不会恶化”“还能不能继续抗癌治疗”。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与免疫相关性肺炎导致肺组织炎症渗