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舌下腺囊肿根治术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，医保类型为城镇职工医保。因“发现舌下区肿物3个月，进行性增大1个月”于202X年X月X日收入我院口腔科。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意间发现舌下区左侧有“黄豆”大小肿物，质地柔软，无疼痛、麻木、吞咽困难等不适，未予重视。1个月前肿物逐渐增大至“核桃”大小，进食时出现轻微异物感，说话时偶有含混，无发热、肿胀、破溃流脓等症状。为求进一步治疗，于我院口腔科门诊就诊，门诊查体后考虑“舌下腺囊肿”，建议住院行手术治疗，患者及家属同意后办理入院手续。

入院时，患者主诉舌下区异物感明显，进食速度较前减慢，夜间平卧时偶感舌体受压不适，无其他特殊不适。病程中，患者精神、睡眠尚可，食欲稍受影响（每日进食量较前减少约1/5），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；10年前曾行“剖宫产术”，术后恢复良好；无重大外伤史，无输血史；对青霉素类药物过敏（2018年因“扁桃体炎”使用青霉素后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解）；无家族遗传病及肿瘤病史。

个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史；无吸烟、饮酒史；无特殊饮食偏好，日常饮食以清淡为主，每日饮水量约1500ml；规律作息，每晚睡眠约7小时；日常活动量较少，主要为超市工作及家务劳动。

（四）体格检查

一般检查：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m2。意识清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：口腔内卫生状况良好，牙龈无红肿出血，牙列整齐，无龋齿及残根。舌下区左侧可见椭圆形肿物，大小约3.0cm×2.0cm×1.5cm，质地柔软，边界清晰，表面黏膜光滑，呈淡蓝色，触之有波动感，无压痛；挤压肿物时无清亮分泌物溢出（排除潴留型囊肿合并感染可能）；伸舌时肿物随舌体轻微活动，舌体运动无明显受限，舌尖感觉正常（未累及舌神经）；双侧颌下腺导管开口无红肿，挤压颌下腺可见清亮唾液溢出，无异味。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.0秒（正常参考值31-43秒），凝血酶时间16.0秒（正常参考值13-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，无手术出血风险。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15.0μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常，可耐受手术及麻醉。血糖：空腹血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），无血糖异常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

影像学检查：口腔颌面部超声（入院第2天）：舌下区左侧可见大小约3.1cm×2.1cm×1.6cm的无回声区，边界清晰，形态规则，后方回声增强，CDFI未见明显血流信号，提示舌下腺囊肿，舌下腺组织受压移位，未见明显占位性病变。口腔颌面部CT（平扫+增强，入院第2天）：舌下腺区可见类圆形低密度影，CT值约8Hu，边界清晰，增强扫描无强化，舌下腺腺体受压变形，与周围肌肉、神经（舌神经、舌下神经）分界清晰，无明显侵犯，双侧颌下腺及腮腺未见异常，颌骨骨质结构完整，