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跟腱损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案

跟腱损伤是骨科常见运动损伤，好发于30-50岁男性，多因运动中突然跖屈发力或间接暴力导致，亦可由慢性劳损进展而来。根据损伤性质分为急性断裂（完全/部分）、慢性跟腱病（退行性变、腱周炎）及开放性损伤，需结合病史、体格检查及影像学评估制定个体化方案。

一、病史采集与体格检查

（一）病史采集要点

1.损伤机制：重点询问受伤时动作（如篮球跳跃落地、羽毛球急停转身）、是否听到“啪”样响声、伤后能否行走及跖屈发力。急性断裂多有明确外伤史，慢性损伤常表现为数月至数年的跟腱区隐痛，活动后加重，休息缓解。

2.症状演变：记录疼痛部位（跟腱止点、体部或肌腹交界）、肿胀范围、皮肤温度（急性断裂早期肿胀明显，慢性损伤多为局限性膨大）、是否伴皮肤瘀斑（提示血管损伤）。

3.既往史：需关注是否有慢性跟腱炎病史、近期是否使用氟喹诺酮类药物（增加跟腱断裂风险）、局部激素注射史（可能导致腱纤维变性）、系统性疾病（如痛风、类风湿关节炎可累及跟腱）。

（二）体格检查

1.视诊：观察跟腱区是否肿胀（急性断裂肿胀多位于小腿下段至足跟）、皮肤是否发红（感染或急性炎症）、是否存在凹陷（完全断裂时可触及肌腱缺损）。慢性跟腱病可见跟腱增粗或局限性膨大。

2.触诊：沿跟腱走行区按压，急性断裂压痛集中于损伤部位（多为跟腱止点上2-6cm），可触及断端间空虚感；慢性损伤压痛范围广，可伴局部硬结或囊性变。注意腓肠神经走行区（跟腱外侧缘）是否有压痛，避免漏诊神经损伤。

3.特殊试验：

-Thompson试验：患者俯卧，双足悬于检查床缘，挤压患侧腓肠肌，正常应出现足跖屈；完全断裂时无跖屈动作（敏感性90%-95%）。

-Matles试验：患者仰卧，屈膝90°，观察双足位置，跟腱断裂侧足呈背伸位（“跟腱征阳性”）。

-跖屈抗阻试验：嘱患者主动跖屈，检查者施加阻力，完全断裂时无法完成抗阻动作，部分断裂时力量减弱伴疼痛。

二、辅助检查

1.超声检查：首选影像学方法，可动态观察跟腱连续性、回声（急性断裂表现为低回声或无回声间隙，慢性损伤可见腱纤维增粗、局灶性钙化或囊性变）、血流信号（腱周炎时血流增多）。需双侧对比，测量断端间距（1cm提示完全断裂可能性大）。

2.MRI检查：对部分撕裂（尤其是横断面50%的损伤）、肌腱周围水肿及深层组织损伤（如腓肠肌内侧头撕裂）敏感性更高。T2加权像可见跟腱高信号影，完全断裂表现为连续性中断，断端呈“马尾状”或“波浪状”。

3.X线检查：主要用于排除跟骨骨折、跟腱止点撕脱（侧位片可见跟骨结节上方小骨片）及钙化（慢性跟腱病可见跟腱区高密度影）。

4.实验室检查：怀疑感染时检测血常规、C反应蛋白（CRP）；痛风性跟腱炎需查血尿酸。

三、分型与诊断标准

（一）急性跟腱断裂

-完全断裂：Thompson试验阳性，超声/MRI显示跟腱连续性完全中断，断端间距3mm。

-部分断裂：Thompson试验阴性，跖屈力量减弱，超声/MRI显示跟腱横断面撕裂50%（轻度）或50%-90%（重度）。

（二）慢性跟腱病

-跟腱炎：以腱纤维水肿、炎症细胞浸润为主，超声示腱内血流增多。

-跟腱变性：腱纤维玻璃样变、胶原排列紊乱，MRI示局灶性低信号。

-腱周膜炎：腱周组织增厚、粘连，触诊可及“摩擦感”。

四、治疗方案

（一）急性完全跟腱断裂

1.手术治疗：

-手术指征：年龄60岁、运动需求高（如运动员、业余体育爱好者）、断端间距2cm、开放性损伤（需急诊清创修复）、保守治疗失败（再断裂风险高）。

-手术方式：

-开放修复术：取跟腱内侧或外侧纵切口（避免损伤腓肠神经），显露断端后修剪坏死组织，采用Krackow缝合（编织缝合，抗张力强）或Bunnell缝合，必要时联合腱周组织加强（如跖肌腱转位）。术后断裂端间距应1cm，避免过度张力。

-微创修复术：经3-4个小切口（长约1-2cm）完成缝合，减少软组织损伤，降低感染率，但需超声引导避免神经损伤。

-肌腱移植术：适用于断端缺损5cm（如陈旧性断裂、感染后缺损），可选取对侧跖肌腱或同种异体肌腱移植，需联合组织瓣覆盖。

-术后处理：长腿石膏固定（屈膝30°、踝跖屈30°）2周，后更换为短腿跖屈位支具（20°-30°），4周内禁止负重，4-6周逐步过渡到中立位，6周后开始部分负重（从20%体重开始，每周增加20%）。

2.保守治疗：

-适用人群：年龄65岁、合并严重基础疾病（如糖尿病足、心功能不全）、低运动需求（仅需日常行走）。

-方法：采用可调节支具（如Aircast跟腱靴），初始固定于跖屈30°，2周后每3天背伸5°，6周时达中立位。固定期间允许非负重行走（使