慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸系统疾病健康教育查房.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸系统疾病健康教育查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，住院号：2025090108，入院时间：2025年9月1日09:30，入院科室：呼吸与危重症医学科，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。

（二）主诉与现病史

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷、气促3天，发热1天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，秋冬季节及受凉后症状易加重，曾于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期规律使用“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）”治疗，症状控制尚可。3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显（如步行10米即需停歇），夜间不能平卧，需高枕卧位。1天前出现发热，自测体温最高38.8℃，无寒战、咯血，无胸痛、意识障碍，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温降至37.9℃，但胸闷、气促无缓解，为进一步诊治来院，急诊以“AECOPD”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，睡眠差，夜间因气促易醒，大小便正常，近3天体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病2级（很高危）病史8年，长期服用“缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日）”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史6年，口服“二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，近5年因病情控制饮酒量减至50ml/日。否认长期粉尘、化学物质接触史，否认疫区旅居史。

家族史：父亲因“慢性支气管炎”去世，母亲患有“高血压病”，子女体健，无遗传病及传染病史。

（四）身体评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）86%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦（身高170cm，体重55kg，BMI19.0kg/m2），呈急性病容，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇发绀，无口腔溃疡，伸舌居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓呈桶状胸，前后径增宽，肋间隙增宽。双侧呼吸运动对称，呼吸浅快，语颤减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肝浊音界上移。双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：神志清楚，定向力正常，记忆力可，无头晕、头痛，无肢体麻木、抽搐。

（五）辅助检查

血常规（2025年9月1日，入院急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比85.0%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比12.0%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

动脉血气分析（2025年9月1日，未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?65mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??28mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE+2.5mmol/L（参考值-3.0-+3.0mmol/L），提示Ⅱ型