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嗓音显微外科手术个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，45岁，小学语文教师，教龄20年，身高162cm，体重58kg，户籍地为XX省XX市，现居住于XX市XX区。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，日常饮食规律，睡眠质量尚可（术前因焦虑出现入睡困难），无长期运动习惯。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现声音嘶哑，呈间歇性，授课后症状加重，休息后可轻微缓解，未予重视；3个月前声音嘶哑转为持续性，伴咽喉部干痒、异物感，偶有刺激性咳嗽，无咳痰、咯血，无呼吸困难、吞咽困难；1周前在当地医院就诊，喉镜检查提示“左侧声带息肉”，为进一步治疗于202X年X月X日收入我院耳鼻喉科。入院时患者主诉“说话费力，声音哑得厉害，上课学生都听不清”，对术后嗓音恢复存在明显担忧。

（三）既往史

患者既往有慢性咽炎病史5年，每遇感冒或用嗓过度后症状加重，曾间断服用“咽炎片”缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，左侧声带前中1/3交界处可见灰白色半透明息肉样隆起，右侧声带光滑，双侧声带运动对称，闭合时可见明显缝隙；颈部无肿胀、压痛，气管居中，甲状腺未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；神经系统检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

喉镜检查（202X年X月X日，当地医院）：左侧声带前中1/3交界处可见灰白色半透明息肉样隆起，大小约0.3cm×0.5cm，基底较宽，声带黏膜表面光滑，双侧声带运动良好，闭合时有缝隙，声门下黏膜无充血、水肿。

我院嗓音功能评估（202X年X月X+1日）：基频185Hz（正常成年女性参考范围165-255Hz），音域150-320Hz（正常成年女性参考范围200-350Hz），频率微扰（Jitter）1.8%（正常参考值＜1%），振幅微扰（Shimmer）3.2%（正常参考值＜2%），嗓音障碍指数（VHI-10）评分28分（重度嗓音障碍，正常参考值＜10分）。

实验室检查（202X年X月X+1日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间14秒（均在正常范围）；肝肾功能、电解质、血糖均未见异常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

影像学检查（202X年X月X+1日）：心电图示窦性心律，心率80次/分，未见明显ST-T改变；胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性疼痛：与声带手术创伤、咽喉部黏膜刺激有关

依据：患者术后返回病房主诉咽喉部疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分，吞咽时疼痛加剧，偶有皱眉、面部肌肉紧张等疼痛表现。

有感染的风险：与手术创伤致黏膜屏障受损、呼吸道分泌物积聚、慢性咽炎病史有关

依据：手术为有创操作，术后咽喉部黏膜完整性破坏；患者有5年慢性咽炎病史，咽喉部定植菌易引发感染；术后患者需卧床休息，呼吸道分泌物排出不畅，增加感染风险。

语言沟通障碍：与术后绝对禁声要求、咽喉部疼痛致发声困难有关

依据：术后医嘱要求绝对禁声3天，患者无法通过语言表达需求；咽喉部疼痛导致患者不敢尝试发声，交流时需依赖手势、写字板等替代方式。

营养失调（潜在）：与术后咽喉部疼痛致进食意愿下降、进食量减少有关

依据：患者术后主诉“吞咽时疼，不想吃东西”，术后6小时首次进食冷流质时仅摄入50ml（医嘱建议100-150ml），存在营养摄入不足风险。

（二）心理层面护理问题

焦虑：与担心手术效果、术后嗓音恢复情况及住院期间工作安排有关

依据：患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），反复询问医护人员“手术会不会失败”“术后还能不能讲课”；夜间入睡困难，需家属陪伴才能入睡，入睡时间长达1小时以上。

知识缺乏：与缺乏嗓音显微外科手术相关知识、术前准备及术后康复要点有关

依据：患者主动询问“手术要做多久”“术后多久能说话”“平时怎么保护嗓子”，对术前禁食禁水时间、术后饮食禁忌等内容不清楚，无法准确复述术前准备要求。

（三）社会层面护理问题