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屈光手术术后干眼个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李梅，女性，42岁，中学语文教师，身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2（正常范围）。于2025年3月10日因“双眼屈光不正15年，术后眼干3天”就诊于我院眼科门诊。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常工作日均用眼时长8-10小时（含备课、批改作业及电子屏幕使用），睡眠时长约6小时/天，饮食规律，无特殊饮食习惯。

（二）主诉与现病史

主诉：双眼全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）后3天，眼干、异物感明显，伴轻度烧灼感，遇风或长时间看屏幕后症状加重，偶有短暂视物模糊（持续3-5秒可缓解）。

现病史：患者15年前无明显诱因出现双眼视物模糊，诊断为“双眼近视”，初始近视度数双眼均为-3.00DS，此后度数逐年增加，近3年稳定在双眼-5.00DS（无散光）。2025年3月7日在我院行“双眼SMILE术”，术中顺利，手术时长右眼12分钟、左眼10分钟，术后即刻裸眼视力右眼0.8、左眼0.8。术后医嘱予0.5%左氧氟沙星滴眼液（双眼，4次/日，连续1周）、0.1%氟米龙滴眼液（双眼，4次/日，逐渐减量）预防感染及控制炎症。术后第1天复查：裸眼视力右眼0.9、左眼0.9，角膜切口愈合良好，无水肿、渗液，眼压右眼17mmHg、左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）；术后第3天患者自觉眼干、异物感加剧，遂来院复诊。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等慢性病史，无眼部外伤、手术史。术前1个月曾因“眼疲劳”就诊，查SchirmerI试验（无麻醉）右眼8mm/5min、左眼7mm/5min，泪膜破裂时间（BUT）右眼7s、左眼6s，诊断为“轻度干眼”，未予药物治疗，仅建议减少屏幕使用时间。

个人史：无长期用药史，日常无佩戴隐形眼镜习惯，近1年因工作压力大，偶尔出现眼疲劳，未重视。

（四）眼部专项评估

视力与眼压：术后3天裸眼视力右眼0.8、左眼0.8（较术后1天略下降），矫正视力双眼均1.0；眼压右眼16mmHg、左眼15mmHg，均在正常范围。

裂隙灯检查：双眼结膜轻度充血（+），角膜上皮光滑，颞侧角膜切口（SMILE术常规切口）愈合良好，无水肿、浸润及分泌物；角膜荧光素染色（FL）：右眼鼻侧角膜上皮点状着色（+），左眼颞侧角膜上皮点状着色（+），染色点直径均0.1mm，无融合趋势。

干眼相关检查：

泪液分泌试验（SchirmerI试验，无表面麻醉）：右眼3mm/5min，左眼2mm/5min（正常参考值≥10mm/5min，≤5mm/5min为重度泪液分泌减少）；

泪膜破裂时间（BUT）：右眼2.5s，左眼2s（正常参考值≥10s，≤5s为重度泪膜不稳定）；

睑板腺成像检查：双眼上睑睑板腺末端轻度萎缩，约10%腺管缺失，腺管无明显扩张或阻塞；下睑睑板腺形态基本正常，腺管连续性好；

眼表疾病指数（OSDI）评分：38分（评分标准：0-12分为轻度症状，13-22分为中度，23-32分为重度，该患者属重度干眼相关症状）。

其他检查：泪液渗透压检测（右眼320mOsm/L，左眼325mOsm/L，正常参考值280-316mOsm/L，提示泪液高渗）；眼表干涉仪检查：双眼泪膜脂质层厚度右眼60nm，左眼55nm（正常参考值≥80nm，提示脂质层变薄）。

（五）全身状况评估

患者神志清楚，精神状态良好，无头痛、头晕、乏力等不适；生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg）；心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛；实验室检查（血常规、血糖、肝肾功能）均正常，排除全身疾病对眼表的影响。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）舒适受损：眼干、异物感、烧灼感

相关因素：SMILE术后角膜神经切断导致泪腺反射性分泌减少；角膜上皮点状缺损破坏眼表完整性；泪膜脂质层变薄、泪膜不稳定，泪液蒸发过快；患者日常用眼负荷重，加重眼表刺激。

诊断依据：患者主诉眼干、异物感，OSDI评分38分；角膜荧光素染色阳性；SchirmerI试验、BUT值均提示重度干眼。

（二）知识缺乏：缺乏屈光手术术后干眼护理相关知识

相关因素：患者首次接受屈光手术，术前未系统学习术后干眼护理知识；术后医嘱中未详细讲解干眼预防与自我护理方法；患者对干眼症状的危害性认识不足，存在漏用药物、不当用眼等行为。