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妊娠高血压综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，28岁，已婚，孕1产0，末次月经2024年7月15日，预产期2025年4月22日，当前孕周32?1周。因“头痛伴下肢水肿3天，血压升高1天”于2025年3月10日10：00入院。患者职业为办公室职员，无吸烟、饮酒史，孕前体重56kg，入院时体重69kg，孕期体重增长13kg；既往无高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；家族中其母亲曾有妊娠期高血压病史，无其他遗传病史。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现双侧额部胀痛，呈持续性钝痛，无恶心、呕吐，同时发现双侧脚踝水肿，按压有凹陷，休息后未缓解。1天前于社区卫生服务中心产检时测血压150/95mmHg，尿常规示尿蛋白（+），社区医生建议转诊，遂来我院就诊。门诊复查血压158/100mmHg，尿蛋白定量0.8g/24h，以“妊娠高血压综合征（中度）”收入院。入院时患者主诉头痛较前加剧，VAS疼痛评分4分，伴视物模糊，无头晕、胸闷，无阴道流血、流液，胎动正常。

（三）既往史与家族史

既往体健，否认高血压、冠心病、慢性肾炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史，预防接种史随当地计划执行。家族史中，母亲于2018年妊娠时曾患妊娠期高血压，分娩后血压恢复正常；父亲及兄弟姐妹无高血压、糖尿病等疾病史，无遗传疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压158/100mmHg（坐位、右上肢、汞柱式血压计测量），血氧饱和度98%（自然状态下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，问答切题；身高162cm，体重69kg，BMI26.2kg/m2；皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧下肢（膝关节以下）水肿，按压凹陷深度约3mm，恢复时间＞2秒，水肿程度判定为+++。

头部与颈部：双侧额部无压痛，结膜无充血，巩膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇无发绀，咽部无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹膨隆，符合孕周，无腹壁静脉曲张；宫高28cm，腹围92cm，胎位LOA（左枕前），胎心142次/分，胎动每小时3-4次；腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

四肢与神经系统：双侧下肢水肿如上述，四肢活动自如，无肌肉震颤；膝腱反射存在，无亢进或减弱，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（3月10日）：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白115g/L，血小板计数125×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积34%。

尿常规（3月10日）：尿蛋白（++），尿糖（-），尿酮体（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；24小时尿蛋白定量0.9g（参考值＜0.3g/24h）。

肝肾功能（3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值13-35U/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）；血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.8-7.5mmol/L），尿酸380μmol/L（参考值155-357μmol/L）。

电解质（3月10日）：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，均在正常范围。

凝血功能（3月10日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

影像学与特殊检查：

产科B超（3月10日）：胎儿双顶径8.1cm，股骨长6.0cm，腹围25.5cm，估测胎儿体重1700g（符合32周孕周）；羊水指数10.5cm（正常范围8-18cm），胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，胎盘血流信号正常，无胎盘早剥征象。

胎心监护（3月10日）：NST（无应激试验）反应型，胎心基线140次/分，变异幅度5-15次/分，无晚期减速、变异减速，胎动时胎心加速幅度＞15次/分，持续时间＞15秒。

眼底检查（3月11日）：视网膜动脉痉挛，动脉：静脉