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老年病科2026年度工作计划

2026年，老年病科将紧密围绕“全周期、精准化、整合型”老年健康服务目标，以提升老年患者诊疗质量、优化就医体验、推动学科内涵式发展为核心，结合科室现有资源与区域老年人群健康需求，从医疗服务、学科建设、人才培养、科研创新、护理优化、多学科协作及患者全程管理等方面系统推进年度工作，具体计划如下：

一、医疗服务提质：构建“预防-诊疗-康复-随访”全链条服务模式

针对老年患者多病共存、症状不典型、功能衰退等特点，重点优化门诊与住院服务流程，强化老年综合评估（CGA）的临床应用，推动服务模式从“以疾病为中心”向“以患者为整体”转变。

门诊服务方面，增设“老年综合评估专病门诊”，配备2名高年资医师及3名经过CGA培训的护士，对初诊老年患者（65岁以上）常规开展包括日常生活能力（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、认知功能（MMSE/MoCA）、营养状况（MNA-SF）、跌倒风险（Morse量表）及共病负担（CCI指数）的多维度评估，评估结果同步至电子病历系统，形成个性化就诊建议。同时，优化“一站式”服务流程，整合挂号、检查、取药等环节，为行动不便患者提供陪诊服务，目标将门诊平均候诊时间从2025年的45分钟缩短至30分钟以内，患者满意度提升至92%以上。

住院服务方面，制定《老年住院患者标准化诊疗路径》，覆盖老年常见疾病（如高血压、糖尿病、心力衰竭、认知障碍）及老年综合征（跌倒、衰弱、谵妄）。针对多系统受累患者，每周固定2次多学科会诊（MDT），邀请心内科、神经内科、内分泌科、康复科、营养科及心理科专家参与，重点讨论用药方案优化（特别是多重用药管理）、功能维持策略及康复计划。同时，推行“医护一体化”查房模式，护士同步参与病情讨论，及时反馈患者护理需求（如睡眠障碍、压疮风险），确保诊疗与护理措施无缝衔接。全年计划开展MDT会诊不少于120次，疑难病例讨论覆盖率达100%，住院患者平均住院日控制在12天以内，较2025年缩短1.5天。

二、学科建设升级：打造“亚专科-专病-特色技术”三维发展格局

以“强基础、塑特色、补短板”为方向，重点发展老年心血管病、老年神经病学（认知障碍方向）、老年内分泌代谢病3个亚专科，同步提升老年康复、安宁疗护等特色技术能力。

老年心血管病亚专科聚焦“老年高血压与心力衰竭精准管理”，引进动态血压监测仪2台、无创心功能评估设备1套，开展24小时动态血压分析及容量负荷评估，制定《老年高血压分层管理方案》（根据年龄、靶器官损害、共病情况划分低、中、高危组）。目标年内完成200例老年高血压患者动态血压监测，心力衰竭患者规范使用新型抗心衰药物（如SGLT-2抑制剂）的比例提升至85%，心源性跌倒事件下降30%。

老年神经病学亚专科重点突破“轻度认知障碍（MCI）早期干预”，引进神经心理测评系统1套，完成全科医师MoCA量表使用培训（覆盖率100%），对门诊65岁以上患者常规进行认知筛查，阳性者转介至记忆门诊进一步评估。联合康复科开展“认知训练+运动干预”联合疗法（每周3次团体认知训练、2次抗阻运动），目标年内筛查认知障碍高危人群500例，建立MCI患者干预队列100例，随访6个月时认知功能下降速率较自然病程减缓40%。

老年内分泌代谢病亚专科针对“老年糖尿病共病管理”，建立“血糖-营养-并发症”联合评估体系，对使用胰岛素或多种口服药的患者实施“用药重整”（每季度1次），重点关注低血糖风险及药物相互作用。联合营养科制定《老年糖尿病个性化膳食指南》（分居家、住院两种场景），并通过患者教育课堂推广。目标年内完成150例老年糖尿病患者用药重整，低血糖事件发生率下降25%，糖化血红蛋白达标率（7.5%）提升至70%。

特色技术方面，拓展老年康复与安宁疗护服务。康复治疗室增设智能康复训练设备（如上肢机器人、平衡功能训练仪），针对卒中后、髋部骨折术后患者制定“早期康复介入计划”（术后48小时内启动）。安宁疗护病房扩展至3间，配备疼痛评估工具（数字评分法+面部表情量表）及舒缓护理设备（如经皮电刺激镇痛仪），培训8名护士获得安宁疗护专科证书，目标年内收治终末期患者50例，疼痛控制达标率（NRS≤3分）达90%，家属满意度≥95%。

三、人才培养强化：构建“分层递进、专兼结合”的梯队建设体系

以“提升基础能力、培养专科骨干、储备学科带头人”为目标，制定差异化培训计划，全年安排培训经费20万元，确保人均培训学时≥100小时。

低年资医师（工作3年内）实施“轮转+考核”双轨制：前12个月完成内科各亚专科（心内科、呼吸科、内分泌科）及急诊科轮转，每月进行1次出科考核（理论+技能）；后6个月重点学习老年综合评估、多学科会诊及老年用药安全，通过模拟诊疗场景（如老年跌倒