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老年巨细胞动脉炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，72岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持系统良好。患者因“反复颞部头痛2月余，加重伴间断发热1周”于202X年X月X日入院。入院时神志清楚，精神萎靡，自述头痛影响睡眠，日常生活能力轻度下降（Barthel指数评分85分，主要因头痛导致洗漱、穿衣速度减慢）。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现双侧颞部疼痛，呈持续性搏动样痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）初始为4-5分，夜间及情绪紧张时加重，休息后可部分缓解，未予重视。1月前头痛频率增加，VAS升至5-6分，伴轻度视物模糊（远距离视物重影），遂至社区医院就诊，查血常规示白细胞计数9.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72.3%（参考值50%-70%），予“布洛芬缓释胶囊”口服，头痛稍缓解，但视物模糊未改善。1周前患者出现间断发热，体温波动于38.5-39.2℃，午后及夜间明显，伴颞部压痛加重，VAS升至6-7分，同时出现咀嚼时下颌酸痛（“下颌跛行”），遂至我院就诊，门诊查红细胞沉降率（ESR）85mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）45.2mg/L（参考值0-10mg/L），为进一步诊治收入风湿免疫科。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-145/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压142/86mmHg，体重58kg，身高158cm，BMI23.2kg/m2（正常范围）。

头部：双侧颞动脉走行区可触及动脉增粗，质地偏硬，压痛明显，搏动较对侧减弱；结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；视力检查：裸眼视力左眼0.6，右眼0.5（既往视力均为1.0），视野检查未见缺损，眼底镜检查示视网膜动脉轻度变细，无出血、渗出。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动对称，无血管杂音。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：四肢关节无红肿、压痛，活动自如；双侧足背动脉搏动对称，皮温正常，无杵状指（趾）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数285×10?/L（参考值100-300×10?/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（均正常）；ESR88mm/h（入院次日复查），CRP48.5mg/L；抗核抗体（ANA）（-），类风湿因子（RF）（-），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）。

影像学检查：双侧颞动脉超声（入院第2日）：示双侧颞动脉壁增厚（最大厚度1.8mm，正常＜1.0mm），管腔狭窄，血流信号减弱，未见明显血栓；头颅CT（入院当日）：未见明显出血、梗死灶，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张；眼部光学相干断层扫描（OCT，入院第3日）：视网膜神经纤维层厚度正常，未见黄斑水肿。

病理检查：入院第4日行右侧颞动脉活检术，术后病理示：动脉壁全层炎症，内弹力膜断裂，可见多核巨细胞浸润，符合巨细胞动脉炎（GCA）病理改变。

（六）诊断与治疗方案

诊断：①巨细胞动脉炎（根据2012年ACR/EULAR巨细胞动脉炎分类标准，患者满足“颞动脉压痛或搏动减弱”“ESR＞50mm/h”“颞动脉活检阳性”3项核心标准，确诊GCA）；②高血压2级（很高危）。

治疗方案：①糖皮质激素治疗：初始予甲泼尼龙琥珀酸钠40m