慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的个案护理报告.docxVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：小学，入院时间：202X年X月X日10:30，入院科室：呼吸与危重症医学科，住院号：XXXXXXX。

（二）主诉与现病史

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，秋冬季节加重，曾于当地医院诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“氨溴索口服液”“沙丁胺醇气雾剂”治疗，症状时轻时重。3天前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴胸闷、呼吸困难，活动后明显，夜间不能平卧，需高枕卧位，无发热、咯血、胸痛等不适。家属送至我院急诊，查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L；血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例86.2%；胸部CT示“双肺慢性支气管炎改变，双下肺感染，肺气肿”。急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，睡眠差，二便正常，近3天体重下降1.5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日20支，未戒烟；偶饮酒，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒；无粉尘、化学物质接触史；家族中无类似疾病患者。

（四）体格检查

生命体征：体温37.3℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压138/86mmHg，SpO?（未吸氧）82%。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，口唇发绀；全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称减弱；双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肝浊音界上移；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，未触及震颤；心界向左扩大；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无四肢抽搐、意识障碍。

运动系统：四肢活动自如，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例86.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例10.5%（参考值20%-40%），血红蛋白145g/L（参考值120-160g/L），血小板256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaO?52mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?78mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??32mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE+5.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

痰培养+药敏（入院第2天）：检出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，对头孢曲松耐药。

影像学检查：

胸部CT（入院当日）：双肺野透亮度增加，肺纹理增多、紊乱，双下肺见斑片状高密度影，边界模糊；纵隔居中，心影略大；双侧胸腔未见积液。

胸部X线片（入院第3天）：双肺肺气肿改变，双下肺感染灶较入院时略吸收。

肺功能检查（病情稳定后，入院第7天）：FEV?/FVC52%（参考值≥70%），FEV?占预计值48%（参考值≥80%），提示重度阻塞性通气功能障碍。