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妊娠合并心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，孕34+2周，G1P0（孕1产0），因“间断胸闷、气促1周，加重伴夜间不能平卧2天”于202X年X月X日入院。患者末次月经为202X年X月X日，预产期202X年X月X日，孕期定期在社区卫生服务中心产检，孕28周前产检指标（血压、血糖、胎心等）均正常，孕30周起自觉活动后轻微胸闷，未重视。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无心脏病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，夜间能平卧，未就医；2天前上述症状加重，日常洗漱、穿衣后即出现胸闷，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，夜间需垫2个枕头才能入睡，偶有夜间憋醒，需坐起30分钟后症状缓解。今日上午步行至医院（约500米）后出现明显气促、心悸，伴双下肢水肿加重，遂急诊入院。入院时患者神志清楚，精神差，自述“胸口发紧，喘不上气”，无胸痛、咯血，无发热、寒战，饮食量较前减少约1/3，尿量较前减少（昨日尿量约600mL）。

（三）既往史与个人史

患者7年前因“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”在外院就诊，当时超声提示二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.5cm2），未行手术治疗，长期口服“华法林”抗凝（孕早期已停用，改为低分子肝素），平时无明显胸闷、气促症状，日常活动不受限。否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史，否认手术、输血史，适龄结婚，配偶体健。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压142/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）89%（未吸氧状态）。神志清楚，端坐位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，未见颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（范围约双肺下1/3），未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音（3/6级），心率118次/分，律齐，未闻及心包摩擦音；腹膨隆，为妊娠子宫，宫高32cm，腹围98cm，胎心140次/分（听诊），无宫缩，耻骨联合上缘无压痛；双下肢对称性凹陷性水肿（+++），从脚踝至膝关节以下，按压后凹陷恢复时间约5秒；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐95μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值2.8-7.5mmol/L）；脑钠肽（BNP）1280pg/mL（正常参考值100pg/mL）；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒）；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.15ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）。

影像学检查：心脏超声（入院当天）：左心房扩大（前后径45mm，正常参考值35mm），左心室舒张末期内径50mm（正常参考值55mm），射血分数（EF）42%（正常参考值50%-70%），二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.2cm2），瓣叶增厚、钙化，舒张期血流速度增快（最大流速2.8m/s），肺动脉收缩压55mmHg（正常参考值30mmHg），提示肺高压；胸部X线片（床边）：心影增大（心胸比0.58，正常参考值0.5），双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血；产科超声（入院次日）：胎儿双顶径8.6cm，股骨长6.5cm，羊水最大深度4.8cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，胎儿心率142次/分，无脐带绕颈，胎儿估重2200g，符合孕34周大小。

胎心监护（入院后每8小时1次）：首次胎心监护基线140次/分，变异幅度5-10bpm，偶发变异减速（持续时间15秒，最低降至120次/分），无晚期减速，NST评分8分（满分10分）；后续监护未出现减速，NST评分维持8-10分。

（六）病情评估与诊断

病情评估：患者为孕晚期（34+2周），既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史，目前出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难、双肺