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小儿便秘合并腹胀个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张浩宇，男，1岁6个月，因“反复腹胀2周，排便间隔延长至7-10天”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史；3月龄时因“母乳不足”改为混合喂养（母乳+配方奶），6月龄添加辅食，初始以米粉、稀粥为主，1岁后逐渐过渡至软食；按时进行预防接种，无传染病史、手术史及药物过敏史。父母均健康，无消化系统疾病家族史，家庭居住环境整洁，卫生条件良好。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：近2周患儿无明显诱因出现腹胀，腹部较前膨隆，按压时患儿哭闹明显；排便间隔从既往1-2天延长至7-10天，每次排便需用力屏气，大便干结呈“羊粪样”，直径约1-1.5cm，偶带少量黏液，无便血；近1周因腹胀导致进食量减少，每日奶量从500ml降至400ml，辅食摄入量减少1/3，夜间因腹胀烦躁、易醒，无呕吐、腹泻，无发热、咳嗽等症状。

家长自述：患儿平时辅食以精细食物为主（如白米粥、面条、纯肉泥），每周仅添加1-2次蔬菜泥，每日饮水量约50ml；未培养规律排便习惯，患儿排便时家长常因“着急”催促，甚至强行把便，导致患儿对排便产生抗拒。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，体重10.2kg（同年龄儿童正常体重范围9.5-11.5kg，处于中等水平），身高78cm（同年龄儿童正常身高范围76-82cm，处于中等水平）；神志清楚，精神尚可，对玩具、声音有正常反应，哭闹时哭声有力；皮肤弹性良好，无黄染、皮疹，前囟已闭，颅骨无畸形。

头部：双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；鼻通气良好，无鼻翼扇动；口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡、鹅口疮，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及异常包块。

胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，无三凹征；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹膨隆，腹围48cm（同年龄儿童正常腹围约40-45cm，超出正常范围）；腹软，无腹肌紧张，肝脾未触及肿大（肝肋下未及，脾肋下未及）；脐周轻压痛（按压时患儿哭闹，松手后哭闹停止），无反跳痛；肠鸣音减弱，约2次/分（正常小儿肠鸣音4-5次/分）；肛门指检：直肠内可触及干硬粪块，质地如“鹅卵石”，退出指套无染血，肛门周围皮肤无红肿、肛裂。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，无畸形；四肢活动自如，关节无红肿，肌张力正常；生理反射（膝反射、踝反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞百分比45%（正常参考值30%-70%），淋巴细胞百分比52%（正常参考值20%-50%，轻度升高，考虑与小儿免疫系统特点相关，无感染提示），血红蛋白125g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，排除感染性疾病。

血生化：血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值95-110mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），各项指标正常，排除电解质紊乱、肝肾功能异常。

腹部X线平片：腹部可见多个散在气液平面（直径约1-2cm），结肠走行区可见大量粪便积聚影，无膈下游离气体，排除急性肠梗阻、消化道穿孔等急腹症，符合“便秘合并腹胀”影像学表现。

腹部B超：肝、胆、胰、脾形态、大小及回声正常，未见占位性病变；肠管轻度扩张（横结肠直径约3.5cm，正常小儿横结肠直径约2.0-2.5cm），肠腔内可见较多强回声内容物（考虑为干硬粪便），无肠套叠、肠扭转征象，进一步支持“便秘合并腹胀”诊断。

（五）病情评估总结

患儿为1岁6个月幼儿，处于辅食添加关键期，因膳食纤维摄入不足（精细辅食为主）、水分摄入不足（每日仅50ml）、排便习惯不良（无规律排便训练，家长强行把便导致抗拒），导致肠道蠕动减慢，粪便在结肠内停留时间过长，水分被过度吸收，形成干硬粪块；干硬粪块堵塞肠道，导致肠管扩张、气